宋秀玲老年人高血压患者糖尿病患者课件.ppt

老年人、高血压患者、糖尿病患者管理规范与考核 广东省疾控中心慢非所 宋秀玲 项目 分值 组织管理 20 资金保障 20 健康档案管理 5 健康教育活动 3 预防接种 4 0-6岁儿童健康管理服务 5 孕产妇健康管理服务 5 老年人健康管理服务 3 高血压患者健康管理服务 5+4 2型糖尿病患者健康管理服务 5+4 重型精神疾病健康管理服务 5 传染病及突发哦公共卫生事件服务 3 卫生监督协管服务 3 中医药管理服务 4 项目效果 10（8分） 总分 100 广东省基本公共卫生服务项目考核 老年人健康管理服务规范——服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务 生活方式和健康状况评估 体格检查和辅助检查 健康指导 老年人健康管理服务规范——服务流程 老年人健康管理服务规范——服务要求 老年人健康管理服务规范——考核指标 填写完整，核查17项纪录，其中3项及以上空项、漏项、错项都算不完整。 辅助检查项目齐全，有化验单 体检表设计规范 完整体检表 数量 质量 老年人健康管理服务规范——绩效考核 现场考核相关表格 老年人健康管理服务档案数量考核记录工具表 老年人健康管理率考核评分工具表 老年人健康体检记录核查表 老年人服务档案质量考核记录工具表 老年人健康体检表完整率考核评分工具表 老年人健康管理服务规范——绩效考核 1、老年人健康管理率（1分） 校正数=老年人健康管理校正数 复核分 现场考核分 老年人健康管理率——分值计算 老年人健康管理服务规范——绩效考核 现场考核分 复核分 老年人健康体检表完整率——分值计算 筛查 随访评估 分类干预 健康体检 高血压患者健康管理——服务对象和内容 高血压患者健康管理——随访评估 对原发性高血压患者，每年至少提供4次面对面的随访 测量血压并评估是否存在危急情况。 ①收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg ②意识改变、剧烈头痛或头晕、恶性呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、憋喘不能平卧 ③妊娠期或者哺乳期 ④存在不能处理的其他疾病 须在处理后紧急转诊 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心应在2周内主动随访转诊情况 若不需要转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状 ①测量体重、心率、计算体质指数 ②询问患者疾病情况、生活方式 ③了解患者服药情况 轻：6-8g 中：8-12g 重：＞12g 请注明酒的种类：白酒、啤酒、红酒 ＜18.5 偏瘦 18.5-23.9正常 ≥24 超重 ≥28 肥胖 规律：按医嘱服药 间断：未按医嘱服药，频次或数量不足 不服药：医生开了处方，但患者未使用此药 如果血压两次控制不满意或者出现并发症的情况，一定要有转诊记录。 高血压患者健康管理——分类干预 1、对血压控制满意、无不良反应、无新发并发症或原有 并发症无加重的患者 预约进行下次随访时间。 2、对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者 结合服药依从性，必要时增加用药剂量，更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 3、对连续2次出现血压控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新的并发症、原有并发症加重的患者 转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并评估进展。 高血压患者健康管理——健康体检 高血压患者健康管理——服务流程 高血压患者健康管理——服务流程 高血压患者的健康管理——服务要求 高血压患者健康管理——考核指标 高血压患者健康管理现场考核流程 核查健康管理数量 抽查20份高血压患者健康管理档案，其中：有10份不失访档案需电话核实真实性 10份不失访档案 10份随机抽查档案 核实真实性 校正复核健康管理数量 核查2014年服务记录，比较与地方考核符合程度 记录真实档案中2014年最后一次随访血压值 高血压患者 规范管理率 随访记录 血压控制率 高血压患者 健康管理率 现场测量 血压控制率 高血压患者健康管理——考核流程 现场入户或者门诊抽取 10 个 高血压患者 高血压患者健康管理核查表 高血压患者规范管理率考核评分工具表 高血压患者健康管理率考核评分工具表 高血压患者健康管理——绩效考核 1、高血压患者健康管理率（2分） 校正数=高血压健康管理校正数 高血压患者健康管理率 高血压建档率 高血压档案 复核分 现场考核分 高血压患者健康管理率——分值计算 高血压患者健康管理——绩效考核 按照规范要求，全年至少提供4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数进行随访。 随访次数频次不足 健康体检记录中未测量血压 现存主要问题未填写 健康评价错误 危险因素控制不正确 未体检 随访表与健康体检表设计与记录符合规范要求 表单和内