结核性脑膜炎课件_5.ppt

四、鉴别诊断 主要与病毒性脑炎、化脓性脑膜炎及真菌性脑膜炎鉴别。除了临床表现外，鉴别的关键是脑脊液改变，各自有不同的特征。 * * 结核性脑膜炎 一、 结核性脑膜炎 病理：在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较厚的胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水管阻塞形成脑积水。儿童多见，预后差。结核渗出物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞浸润、小胶质细胞反应，此过程称为边缘带反应。颅底渗出物通常较严重，在Willis环附近的血管壁炎性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近及基底节常有梗塞。 脚间池脑膜混浊，脑血管扩张。  临床特征： 绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重并变为持续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐。80%患者持续性低热。10%成人及50%儿童既往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹，展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿。发病初期或后期可有偏瘫。急性期或治疗后数月可发生痫性大发作或局灶性发作。 结核性脑膜炎具有诊断价值的表现： 临床：发热、头痛（2周以上），呕吐。局灶性神经功能缺失。 CSF：WBC升高（20/ul，淋巴细胞大于60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖的60%），墨汁染色及病理检查阴性。 影像：基底池或外侧裂渗出物，脑积水，基底节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。 其他部位结核证据 结核性脑膜炎的CSF改变： 主要为淋巴细胞反应（60-400/ml感染早期可有多核细胞的显著增多，但几天到数周后被淋巴细胞代替。 蛋白升高（0.8-4.0g/L）。 糖逐渐降低，通常低于血糖的50%，18-45mg/dl。 肯定诊断依赖于CSF发现结核菌（涂片染色或细菌培养）。若脑脊液量多并仔细检查，90%的离心标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最高。CSF培养并非均为阳性（20-70%）。 其他早期诊断CNS结核的方法： ELISA法检测TB抗体结果有差异。 乳胶凝集实验快速检测TB抗原，简单特异。 PPD试验阳性时有帮助，有假阴性，50-70%患者阴性，抗痨治疗期变为阳性。 PCR是诊断结核最好的方法，具有高度敏感性及特异性。 增加CSF涂片染色检出TB的方法 10mlCSF离心沉淀。检测时间至少30分钟，重复检测。 结核性脑膜炎的影像所见： 脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化，尤其在基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发生频率为21-38%，MRI发现的病灶较CT机会多。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变，包括血管节段性狭窄，不规则的串珠样表现，及完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫。 左额顶部结核性脑膜炎 二、颅内结核瘤 结核瘤是坚硬的、无血管的球形肉芽肿，直径2-8厘米。病灶边界清楚，周围脑组织受压、水肿及胶质增生。病变内含有由干酪样物质组成的坏死区。在发展中国家主要为成人及儿童，在发达国家主要为老人。结核瘤产生的症状与病变部位有关。低热、头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经功能缺失及视乳头水肿是幕上结核瘤的特征性表现。儿童幕下结核瘤多见，表现为脑干、小脑及多组颅神经症状。 CT上为低或高密度、圆形或分叶状的肿块，明显的均匀或环形强化。瘤壁厚度不均。常有中到明显的病灶周围水肿。较常见于额顶叶矢状窦旁。CT上的‘靶征’（中央钙化周围有一强化的环） 被认为是结核瘤的特征。结核瘤常易与囊虫性肉芽肿混淆。 MRI特征为非干酪样（长T1、T2信号，均一强化）、干酪样伴有实质性中心（长或等T1、T2信号，环形强化）、干酪样伴有液性中心（病灶中央长T1、T2信号，外周为短T2信号，环形增强）。 三、颅内结核性脓肿 在发展中国家，CNS结核的患者发生脓肿者为4-7.5%。 组织病理诊断标准：镜下有化脓的证据，并有脓肿壁，分离到结核菌。与结核瘤相比，脓肿通常为实性，较大，进展较快。 CT及MRI显示伴有液性中心的肉芽肿，体积较大常为多室性的病灶伴有明显周围水肿。表现为部分性癫痫，局灶性神经功能缺失及颅内高压。 五、治 疗 抗痨药物向CSF的渗透：绝大多数抗痨药物均可进入CSF。脑膜炎症时，这些药物在CSF中的浓度增加。因