结肠直肠肛管疾病课件_1.ppt

第三十四章  结肠.直肠肛管疾病 第一节 解剖概要 结肠解剖示意图 结 肠 的 血 供 直肠肛管解剖 直肠下部因括约肌收缩，粘膜行成8-10个隆起的纵行皱襞，叫直肠柱也叫肛柱，长1～2厘米。相邻两个直肠柱基底之间的半月形皱襞，叫做肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛窦（隐窝），深约3～5毫米，底部有肛腺开口，此处常积存粪屑，容易感染，引起肛窦炎。肛管与直肠柱连接的部位，常有 2-6个乳头状隆起，称为肛乳头。上述解剖结构，使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿线，是直肠与肛管的分界线（图2-95）。 直肠肛管解剖 肛管起于齿状线，下止肛门缘，长3～4厘米，由肛门内外括约肌和肛提肌围绕。直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲， 做乙状结肠镜检查时必须注意，以免损伤肠壁。 直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层是不随意肌，内环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连。在参予括约肌和排便活动中起一定作用。 直肠肛管解剖图 直肠的静脉 ①直肠上静脉丛 位于齿线以上的直肠粘膜下层内，扩张形成内痔。该静脉丛汇成分支后穿过直肠壁，集成直肠上静脉，经肠系膜下静脉注入门静脉。 ②直肠下静脉丛 位于齿线以下的肛管皮肤下层，是外痔的发生部位。直接或经阴部内静脉流入髂内静脉。以上两静脉丛之间有丰富的吻合支成为门静系统和体静脉系统的一个重要侧支循环通路。 肛管直肠周围间隙 肛管直肠周围间隙对临床有重要意义，又称外科解剖间隙。 骨盆直肠间隙 在肛提肌之上，腹膜返折以下，直肠两侧，左右各1个。 坐骨肛管间隙 在肛管两侧，左右各一。 直肠后间隙 在直肠和骶骨之间，肛提肌上方， 与两侧骨盆直肠间隙相通。 坐骨直肠间隙 肛提肌下 坐骨肛管横膈与肛门周围皮肤之间，左右各一个（图2-100）。 解剖生理概要 齿线的临床意义 　 齿线是直肠和肛管的分界线，线的上、下表层组织、神经、血管，淋巴液回流等都截然不同。 ①表层 引起的癌变不同 ：线上为直肠癌，多为腺癌。线下为肛管癌，多为鳞状细胞癌。 ②齿状线是粘膜皮肤的分界线，手术时应认真保护这一关系，若手术破坏，交界线下移，粘膜可翻出肛门外，分泌物污染衣裤，给患者造成痛苦； ③排便中的作用 当粪便下行达齿线时，产生便意感。一旦遭到破坏，将影响排便感，容易使粪便积滞于直肠内。 ⑤血供不同：线以上为直肠粘膜，由直肠上下动脉供应，直肠上静脉经肠系膜下静脉回流入门静脉，扩张可形成内痔。线以下为肛管皮肤，由肛管动脉供应，直肠下静脉血经髂内静脉流入下腔静脉，扩张可形成外痔。 ⑥淋巴引流：神经不同：线以上淋巴入腹主动脉或髂内淋巴结，受植物神经支配，无痛觉，有温度觉和触觉，线以下淋巴入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结，受阴部内神经支配，痛觉敏感。 直肠肛管检查法 视 诊 直肠指检 肛镜检查 直肠镜与乙状结肠镜检查 X线钡剂灌肠或气、钡双重造影检查 直肠肛管检查法 体 位 检查发现 病变，采用顺时钟定位法予以记录。如检查时取截石位，则肛门后正中为6点，前方中点为12点，例如检查时在肛门前方偏右见一痔团，应记录“截石位11点或胸膝位5点”处有痔一个，见图表示 第三节　结肠癌 结肠癌 是胃肠道常见恶性肿瘤，在我国的发病率有增高的趋势，仅次于胃癌、肝癌、食管癌。 50-60岁多见。好发部位 依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠 。与其它消化道癌肿比较，生长比较慢，转移也比较晚。 发病原因与结肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变有一定关系。与饮食结构的关系，主要是致癌的物质如非饱和多环烃类物质的增多，以及在结肠滞留过久，与粘膜接触的机会较多有关。因此认为与少纤维、高脂肪饮食有关。环境因素如：精神因素，钼的缺乏，阳光与维生素D缺乏。此外少数有家族性，可能与遗传因子有关。 一.病理与分期 （一）大体形态分型 1.肿块型　肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。 2.侵润型 　肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发右半结肠以远的大肠。 3.溃疡型　肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。是结肠癌中最常见的类