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一例重症腹腔感染诊治 　　重症感染、感染性休克是ICU患者最主要的死亡原因［1］，病死率居高不下［2］。早期恰当合理的抗生素治疗可以明显改善全身性感染患者的预后［3］，但是，早期治疗依赖于早期诊断。降钙素原（PCT）作为全身性感染的生物标记物，其诊断价值已经得到证实［4］，且有预测预后的作用［5］。此外，可以根据PCT动态变化指导抗生素治疗。Bouadma等［6］研究发现，通过PCT指导抗生素治疗，可以降低50%的抗生素暴露率而不影响预后。本文通过介绍一病例来分析PCT针对全身性感染的诊断与治疗价值。 　　1 资料与方法 　　患者男性，69岁，因“尿痛，尿急20 d”入院。查盆腔CT提示膀胱占位。既往否认高血压、糖尿病等病史。入院后完善术前准备后行手术探查，术中发现膀胱内巨大肿块，病理提示膀胱癌，予以行腹腔镜下全膀胱切除术+回肠代膀胱术。术后第10天腹部切口出现大量黄绿色液体，切口周围红肿，伴发热，体温最高40.3 ℃，肛门停止排气排便。术后第12天切口有粪渣样物渗出，查腹部CT提示切口皮下明显炎症改变，有肠内容物样物质位于切口下，较为局限（图1）。血常规WBC 9.05×109 L-1，N% 64.7%；PCT 7.48 ng/ml。腹腔引流液培养提示肺炎克雷伯杆菌（ESBL阳性）。考虑肠瘘，予以禁食，腹腔双套管冲洗引流，并给予头孢哌酮舒巴坦及奥硝唑抗感染治疗。治疗过程中患者黄疸进行性升高，考虑胆汁淤积，予以行胆囊穿刺引流。患者体温一过性下降至正常，复查PCT下降至2.56 ng/ml。但患者体温正常5 d后再次出现发热，体温维持在38 ℃左右，改用亚胺培南抗感染治疗后效果仍然不理想，腹盆腔引流液维持在300 ml/d左右，浑浊，并出现肾功能恶化，肌酐进行性升高，呼吸困难加重，黄疸进行性加重，血总胆红素上升至184 μmol/L，直接胆红素138 μmol/L，转入ICU治疗。 　　入ICU后查血常规WBC 10.34×109 L-1， N 80.6%；PCT 2.2 ng/ml，胸片提示两肺纹理增多（图2）。继续予以外科冲洗引流以及亚胺培南抗感染治疗，考虑肠瘘极可能合并真菌感染，留取手术切口，胆囊引流液，腹盆腔引流的微生物学标本同时进行血培养，加用卡泊芬净抗感染治疗，同时加用丙种球蛋白以及胸腺肽增强患者免疫力，加强营养支持。入ICU第3天出现寒战高热，心率增快至140次/min，血压下降至90/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），出现感染性休克，血肌酐进一步上升至268 μmol/L，复查血常规WBC 7.75×109 L-1， N% 91.7%；PCT上升至13.67 ng/ml。提示患者感染加重，予以积极液体复苏抗休克，并进行CRRT治疗。在继续加强冲洗引流的前提下针对培养结果（具体培养结果见表1）联合亚胺培南、利奈唑胺以及卡泊芬净抗感染治疗。患者体温逐渐下降，休克纠正，腹腔引流液逐渐转清亮，复查PCT逐渐下降，转出ICU回当地医院继续治疗。 　　2 讨论 　　重症感染及感染性休克是目前临床面临的难题，发病率与病死率均居高不下［2］。诊断是治疗的基础，诊断不明确，将带来严重的不良后果。一方面，很多患者可能因感染的症状不明显而被延误诊断，从而延误治疗，增加病死率；另一方面，许多非感染疾病被误诊为全身性感染，从而导致抗生素的过度使用，进一步诱导耐药菌的发生。早期进行准确的诊断并予以合理的治疗是改善患者预后的重要措施。然而，由于缺乏特异性的临床症状及体征，使得全身性感染的早期诊断以及严重性的评估变得非常困难。 　　PCT是常用临床常用的全身性感染的生物标记物，其临床作用已经得到了证实［4］。然而，也有研究表明PCT不足以鉴别感染或非感染导致的全身炎症反应。各研究结果显示PCT对于全身性感染的诊断价值其灵敏度为74.8%～100%，特异度为70%～100%，阳性预测值为55%～100%，阴性预测值为56.3%～97%［7］。因此，需要准确认识PCT在全身性感染中的诊断价值［8］，并可以联合其他生物标记物，以进一步提高诊断价值［9］。鉴于PCT升高主要与内毒素介导有关，因此在细菌感染特别是革兰氏阴性杆菌感染时其诊断价值更大。同时也有研究证实PCT可以鉴别全身性感染病原体的种类。Cuquemelle等［10］针对H1N1患者的研究显示，合并细菌感染的患者PCT明显升高，而未合并细菌感染的患者PCT无明显升高。Petrikkos等［11］研究发现细菌感染导致的PCT升高较真菌感染明显。本例患者为术后腹腔感染，各种微生物检查结果提示该患者为混合感染，因此患者感染时PCT明显升高。一般而言，腹腔感染常见的病原学为革兰氏阴性杆菌，因此腹腔感染患者PCT往往会明显增高。 　　感染患者往往可以出现白细胞计