基于完善电子病历档案管理工作探讨.docVIP

基于完善电子病历档案管理工作探讨 　　【摘要】 本文探讨目前电子病历档案管理中的问题，并提出相应的解决措施，旨在为完善和优化电子病历档案管理提供可行性的建议。 　　【关键词】 电子病历档案；管理工作 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.679 文章编号：1004-7484（2013）-09-5344-02 　　电子病历又称为计算机化的病案系统，它是用电子设备保存、传输、重现、管理数字化病历资料，用于替代手写的纸质病历，电子病历的内容包含了纸质病历的所有信息[1]。医院开展电子病历档案管理，可以大大提高医院的工作效率和病历信息管理水平。当前，我国电子病历的推广和运用仍处于起步阶段，发展还不完善，在实际应用中存在一些问题，如何解决这些问题，做好电子病历档案管理工作，是值得医疗机构工作者深思的问题。 　　1 存在的问题 　　我国医疗机构电子病历档案管理中存在的问题主要有以下几方面： 　　1.1 电子病历的真实性与安全性得不到保障。 　　1.2 电子病历缺乏相应的法律效力，在医疗纠纷中往往不能成为有效依据，其法律价值得不到体现。 　　1.3 我国电子病历发展还不成熟，缺乏统一的规范标准，不同地域的医疗机构的电子病历系统格式也不一样，难以实现不同区域的病例档案的共享[2]。 　　1.4 电子病历大量采用复制、粘贴形式，病历档案雷同现象严重。 　　2 完善电子病历档案管理的措施 　　2.1 加强电子病历档案管理的培训 医疗机构应当加强对医务工作者与档案管理人员的培训，提高其电子病历档案的管理水平。在对医务工作者进行培训时，不仅要对其专业素质做培训，同时还应当对其职业道德水平、计算机技能及网络知识进行培训。职业道德培训的目的在于培养医务工作者高尚的职业道德，使其更好地尊重患者的人格与尊严，在工作中注意维护患者隐私。计算机技能培训的目的在于提高医务人员的计算机操作水平，提高电子病历的质量，实现医院的现代化信息管理。医务人员应当提高法律意识，认真贯彻和执行档案管理法、电子病历基本规范、电子签名法等，自觉维护电子病历档案的严肃性和真实性。 　　2.2 保障电子病历的法律地位 在计算机???统上，电子病历可被多次访问和即时修改，因此其缺乏权威的认证保证，这一点使电子病历的原始性和真实性常常遭到患方的质疑[3]。针对这个问题，可采取以下措施来增强电子病历的法律效力：在保证电子病历信息准确的情况下，及时将病历打印出来；打印出来的电子病历都应有病历制作者、各级医务人员、患者或家属共同签名，同时，将病历归档保存。这样，电子病历就具有了相应的法律效力，可在医疗纠纷中发挥其法律效益。 　　2.3 统一电子病历的标准 由于目前我国在推广和运用电子病历的过程中，缺乏统一的规范和标准，常常使数据在传输和共享过程中出现各种障碍。这就要求国家尽快推出统一的电子病历标准，只有按照统一的标准执行，才能确保电子病历系统有序运行，减少信息建设过程中的浪费。在制定统一的电子病历时，应当由国家相关部门来指导。电子病历档案与一般档案不同，其不仅要遵循一般档案管理规范的要求，还要符合医疗卫生领域的法律条文，如《医疗事故处理条例》等[4]。因此，电子病历统一标准的制定非常重要，须由国家最高卫生主管部门指导制定并推广。 　　2.4 保障电子病历档案的安全性和真实性 电子病历档案主要包括两方面的内容：医院的医疗信息、患者的健康医疗资料。电子病历可以实现网络传输与网络共享，为了保证病历档案在传输过程中的有效性和真实性，在电子病历档案的推广过程中，应确保信息安全和内容真实，同时，还要考虑到当事人的权益。信息安全工作包含以下四个方面：①身份证明问题。运用先进的电子签署技术、数字证书技术、权限控制技术、加密技术等进行身份证明，确保医师签名的合法性和有效性，明确医师浏览病历和新增病历的权限。另外，电子病历档案的使用也要通过身份验证后，才能提供调档借阅服务。②管理问题。规范电子病历档案的收集工作，从根本上确保数据资料的原始性和真实性；医疗机构应当制定严格的电子病历档案管理制度，防止信息资料被伪造、篡改、窃取或破坏。③档案保密问题。应认识到任何病历资料都是患者的隐私，要充分保障患者的权益，不得泄露、透漏或出卖患者的病历资料。④机械故障的问题。由于计算机存在的系统问题，往往导致数据资料错乱或丢失的情况，因此，仍需采取异地备份措施。目前一些医院采取的备份措施为电子病历档案和纸质档案一起保存，并且电子病历已实现区域的医疗数据中心与医疗机构两级平台的保存[5]。等条件成熟后，纸质档案可由电子病历档案完全替代，实现真正意义的档案数字化。 　　2.5 加强电子病历的质量监督 建立完善的电子病历质量标准，医务人员应当严格按照质量标准填写患