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心肌损伤标志物检验临床应用 　　【关键词】 早期标志物； 确定标志物； 敏感性； 特异性； 联合应用 　　正确选择心肌损伤标志物，对AMI早期能够及时诊断、有效治疗、减少误诊和漏诊、减少其并发症具有重要意义。几十年来，诊断急性心肌梗死（AMI）的金标准一直是动态测定某些酶的活性。近几年来，一些新的心肌损伤标志物指标，特别是心肌肌钙蛋白（CTn T/I）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌红蛋白（Myo），对心肌损伤有高度的敏感性和特异性，已较为普遍地使用， 但在基层应用较晚。另外如B型钠尿肽（BNP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）等也应用渐为普遍。由于众多的标志物各具特点，在临床应用中常常会一时难以筛选出理想的标志物。现对心肌损伤标志物的临床应用作一综述。 　　心肌损伤标志物，根据心肌特异性和敏感性的高低，可分为非确定标志物和确定标志物；根据在心肌损伤后出现异常的时间不同，可将其分为“早期标志物”和“非早期标志物”；根据所反映的疾病性质不同还可分成血栓形成标志物、心肌缺血性标志物等。实际工作中，“确定标志物”和“早期标志物”被人们所追宠，但早期标志物只是相对的“早”，目前为止被公认为确定标志物的并不多。 　　1 确定标志物 　　心肌损伤确定标志物，通常为生化标志物，一般认为发病6～9 h以后，在血液中的浓度增高并持续较长时间可被检测，并且对心肌损伤的特异性和敏感性非常高。现在被公认的确定标志物有CK-MB和CTn。 　　1.1 CK-MB CK-MB主要存在于心肌和骨骼肌中，在心肌中CK-MB占CK总量的14%～42%，其升高发生在AMI后4～8 h[1]，至高峰要在24 h后，恢复正常需2～3 d，当属AMI的确定标志物。但并不是所有的心肌坏死都能用CK-MB检出，例如猝死患者，微小的心肌坏死常显示于尸检中，但CK-MB检测并没有异常；冠脉旁路外科手术时的不稳定性心绞痛患者CK-MB也没有升高；还发现某些已有血小板聚集在微血管的心肌坏死，同样也没有CK-MB的升高。故血清CK-MB没有增高并不能排除微小的心肌坏死[2]。 　　1.2 肌钙蛋白（CTn） 2006年美国心脏学会将cTn定为心肌损伤金标准，并迅速在全球得到认同和推广。它主要用于急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性心肌炎、急性冠脉综合征等的临床早期辅助诊断。目前，CTn检测非常广泛地应用于心肌损伤的临床诊断和预后，如AMI的诊断和排除、心肌创伤、心肌炎、脓毒血症导致的左心衰竭、围手术期心脏并发症等。还可用于心肌损伤面积的估计，某些药物疗效、心脏移植后排异反应及溶栓治疗效果的观察等。CTn是在收缩纤维上紧密附着的一种调节蛋白[3]，由肌钙蛋白T（CTnT）、肌钙蛋白I（CTnI）、肌钙蛋白C（CTnC）三个亚基组成。心肌中的CTnC和骨骼肌中的CTnC是相同的，不存在心肌特异性[4]，不能作为心肌损伤指标。CTnT和CTnI有心肌特异性，已作为首选心肌损伤标志物。CTnI只于心肌细胞中存在，心肌坏死时释放入血，胸痛发作1～6 h的AMI患者开始升高，达峰值需14～18 h，是AMI发作6 h后最特异的诊断指标。CTnI不仅可以诊断和排除AMI，还可以区别不稳定型和稳定型心绞痛[5]，还可以用作不稳定型心绞痛的危险分级。CTnT与CTnI的意义和性质一样，同样为特异心肌损伤标志物。CTnT在AMI发作后出现的时间和到达高峰时间与CTnI一致。CTnT和CTnI同样可作为心肌损伤标志物指标的“金标准”。 　　心肌肌钙蛋白定性方法具有快捷、方便之特点，且无需特殊实验设备，适合基层医院的实验室，可以作为急性心肌梗死诊断的筛查实验。但应注意定性方法的局限性[6]，当肌钙蛋白检测结果阴性时，并不能排除AMI的发生，要注意定期监测和复查，并结合其它的辅助检查以及临床症状来作出正确的判断。 　　1.3 BNP 除CTn外，临床最受关注的心肌标志物之一当属BNP，近年来BNP已成为心脏功能检测指标的国际金标准。临床主要应用在早期发现心衰患者、对心衰患者进行危险分层、监测心衰治疗、判断心衰患者的预后、监测心衰药物的疗效评估、急性冠脉综合征的风险评估、非心源性心衰患者的筛选和诊断、区分心衰及其他原因引起的呼吸困难等。BNP的发现，在心血管病学发展史上具有里程碑意义，已在临床得到广泛应用。BNP可用于诊断和监测心力衰竭、可对病死率和再入院率进行预后评估、可对有潜在心功能障碍的高危患者进行筛查。BNP是一种心脏神经激素，仅在压力负荷增加和血容量增加时反应性地分泌于心室，BNP升高可反映左室舒张末压力的升高，不管是收缩功能不全和舒张功能减低引起的心力衰竭均有此改变，对心力衰竭诊断有重要意义。 　　2 早期标志物 　　心肌损伤后6 h内血中水平出现升高的标志物被称为早期标志