关于CZ6341在进近过程中复飞安全教育材料.ppt

* 制作单位 ： 南航安全质量监察部 主讲人 制作单位 ： 南航安全质量监察部 CFIT 典型不安全事件分析 CZ6341航班进近过程中复飞 2009.05.05 事件日期： 2009年5月5日 发生地点： 杭州萧山机场 机型/机号： A320/B-2407 航班号 ： CZ6341 进近方式： 全脱开盲降进近 左座副驾驶 —— PF 右座机长 —— PNF 事件概述: 5月5日，吉林分公司A320/B-2407飞机执行Z6341（长春—杭州）航班，在杭州机场使用07号跑道盲降进近过程中，因机组实施全脱开（脱开自动驾驶、脱开自动推力、脱开飞行指引仪）练习，操纵偏差大，飞机严重偏离正常航径，在距跑道头大约4海里的位置下降到无线电高度416英尺，在管制员的提醒和GPWS（近地警告系统）的下滑道警告下，机组执行复飞。构成一起机组责任原因的运输航空事故征候。 杭州机场天气情况： ZSHC 050230 VRB02MPS 7000 SCT023 21/11 QNH1019 NOSIG 导航设备情况： 07号跑道盲降进近，机场通信导航设备工作正常 标准进场路线图 杭州萧山机场 07号盲降进近图 杭州萧山机场 07号盲降下降剖面图 说明 ：高度值均取自品质监控 数据内的无线电高度 品质监控数据分析： 起始进近过程中，自动驾驶、自动推力、飞行指引仪全部在断开位置； 切入盲降时，航向由020度变化到最大089度，后又变化为044度，直至复飞前航向保持在066度。在修正航迹过程中，坡度最大达到24度； 高度600米时，速度最小达到117海里/小时（正常进近速度为136海里/小时），推力杆变化频繁； 在修正海压高度约1926英尺，机组接通AP，下降方式一直保持为当时的下降率方式-1200英尺/分钟。 在无线电高度514ft时触发下滑道低警告； 无线电高度416英尺，发动机推力增加至复飞推力； 复飞过程中，最低的无线电高度为373英尺； 复飞过程正常。 该飞机在五边进近过程中，一直低于下滑道两个点以上，但是EGPWS直到高度不足五百英尺时才发出下滑道警告，具体原因分析如下： B-2407飞机装载的是 公司针对空客飞机生产的MK-V型增强型近地警告。 MK-V型EGPWS Mode-5（下滑道警告） 工作条件： 无线电高度低于1000英尺，且； 收到下滑道信号，且； 起落架放下，且； 低于下滑道1.3个点以上； 如果偏离航向道2个点以上，设备起始工作高度 将降低到无线电高度500英尺； 满足条件时，设备将延迟0.8秒发出第一声下滑道警告。 MK-V型EGPWS Mode-5（下滑道警告） 工作图： 由于CZ6341航班飞机在五边1000英尺以后一直 都偏离在航向道的右侧。根据QAR数据记录，直到复 飞时，仍然偏离在航向道右侧2.2个点。因此，“Glide Slope”警告直到低于无线电高度500英尺后才发出。 原因分析： 1、机组驾驶舱资源管理欠缺 在五边进近航迹出现较大偏差时，机组均失去了对发动机参数的监控，失去对油门的控制，致使飞机在全形态时表速曾一度减少到116.5节，触发低能量告警。接通自动驾驶仪后，机组失去对飞行方式和状态监控，导致飞机长时间保持约1200英尺/分钟的下降率，直至发生下滑道告警。 在左座操作飞机出现偏差情况下，右座没有给出必要提醒，机组间没有执行标准口令，导致偏差进一步恶化。 2、机组违规飞行 进近中飞行程序执行标准混乱。左座按照仪表标准执行，右座在发现航迹、高度偏差情况，却转而按照目视程序标准掌握。 违反有关稳定进近规定。机组在未按照公司规定高度建立稳定进近的情况下，没有果断实施复飞，导致触发地形告警。 3、机组安全意识不强 在出现了较大偏差不具备稳定进近的条件时，没有采取有效的措施和动作加以制止和纠正；特别是在管制员提醒有较大偏差时，没有马上引起警觉，也未及时采取相应的有效措施。 4、机组操作能力偏弱 左座副驾驶在进近过程中练习断开AP、A/T、FD的人工操纵飞行，但注意力分配不当，操作能力偏弱，顾此失彼。未能将飞机的速度、高度等诸元参数控制在正常范围之内，发生了严重偏差，触发了下滑道警告，进而在复飞过程中又触发了地形警告。 右座教员对左座操纵和飞机状态未做到有效的全面监控，在长时间偏