《艰难梭菌感染》ppt课件.pptxVIP

艰难梭菌感染诊疗 Clostridium difficile infections, CDI CONTENTS 严格厌氧（对氧极敏感） 结肠中以功能状态的繁殖体存在，且对抗菌药物敏感 繁殖体离开肠腔24h死亡 卵圆形 抗逆性强 外环境中可生存数周或数月 非结肠部位以孢子状态存活，对热、酸、化学物质及抗生素高度耐受 环丝氨酸-头孢西丁-果糖-卵黄琼脂平板（CCFA） 病原体——艰难梭状芽胞杆菌 C.difficile G+ 杆 （1.3-1.6）μm× （3.6-6.4）μm CONTENTS 腹泻 其他伴随症状：发热，腹痛等 无症状CDI 抗生素应用史 病因多样 组织学，病理学 粘膜表面附有一伪膜 非CDI特异性表现（结合临床） 严重的结肠炎症和扩张 腹胀，腹痛，发热，水样便伴有脱水，脓毒症 可为CDI的严重表现 几个容易混淆的概念 CONTENTS 正常情况下不致病 受双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌等优势菌群的抑制，艰难梭菌处于劣势（3%） 菌群失调 优势菌的减少和主导菌群的定位转移，艰难梭菌却大量繁殖并释放毒素 黏附+毒素释放 毒素A：肠毒素 毒素B：细胞毒素 发病机制 内源性感染居多 外源性感染较少见：粪-口 高危因素 CONTENTS 流行病学 存在于3%健康人粪便中 院内感染病原体之一 院内暴露 无症状性定居者/携带者：医院内8-50%，康复和长期养老院内50% 院内传播方式： 医疗工作者的手、衣服、所用器械 密切接触的操作：直肠测温；口腔护理或吸痰；进食或服药时；紧急插管； 手卫生不合格 患者间共用的器械消毒不恰当 缺乏有效的环境清洁 高毒力菌株BI／NAP1／027及078 发病率和死亡率均较高 产毒素能力提高16—23倍 产生一种二元毒素 CONTENTS 临床诊断 怀疑CDI时，注意询问其疾病特异性病史 症状，危险因素，潜在并存疾病，有无进展性疾病的征象 病原学 诊断与评估 毒素检测 毒素A+B酶联免疫检测 快速，方便，特异度高，但敏感性低（39-76%），一般与培养结果结合考虑 谷氨酸脱氢酶（GDH）检测 艰难梭菌可产生大量GDH，敏感度高；产毒株和不产毒株、其他菌株均可产生，特异性不够 细胞毒性试验 检测毒素A和毒素B引起的细胞病变，缺乏一定敏感性，周转时间长，设备技术要求高 培养 敏感性高；不能区别急性感染和感染种类（非产毒性和非病理性菌株也可在培养时生长，这些杂菌可能干扰检测结果），特异性低；培养时间长，需要较高的设备与实验室专业水平 基因检测 核酸扩增 染色体毒性基因：通常是毒素基因tcdA、tcdB或毒素调控基因tcdC，快速，改善敏感性和特异性；适合高毒力菌株进一步鉴定 轻至中度 CDI 伴腹泻，但未出现严重症状和体征，也没有 CDI 的并发症 重度 伴低蛋白血症（3g）+ 下面两种表现之一：①WBC＞15,000 ②腹痛；不伴其他复杂疾病。 复杂型 至少发展成下面一种症状： 进入重症监护病房 低血压，使用/未使用血管升压药 体温＞38.5°C 肠梗阻 明显的腹胀 精神状态改变 WBC＞35，000 或 2,000 乳酸＞2.2mmol/L； 任何器官衰竭的征象 诊断与评估 有无腹膜炎体征 直肠指检排除其他疾病 判断病情严重度 评估其他脏器功能 有无败血症 判断受累范围 40%CDI阴性 严重度判断：腹水、显著结肠壁强化、肠系膜静脉气体、腹腔内积气及气腹 鉴别其他类型的结肠炎 诊断与评估 CONTENTS 治疗——控制感染传播，保护易感者 感染控制措施 一次性器具，用完即丢弃；非一次性器具专人专用，用后严格消毒 手消毒+手套： 次氯酸钠全面消毒 隔离及穿防护服的效果尚待证明 筛查潜在感染者：现存争议，不推荐对无腹泻者进行常规筛查 暂不推荐治疗无症状感染者 治疗——去除诱因 尽可能中止相关抗生素的使用 若病人患有一种已知的感染，或者临床上处于不稳定或恶化（如败血症）状态，需要保证继续使用抗生素？ 停不停？and 何时停？ 需要进一步研究在怀疑到确诊CDI之间立即停止使用相关抗生素对疾病的影响 依据病人临床状态和医生判断个体化 合理使用抗菌药物 选用对特定病原体有效的抗菌药物 及时降阶治疗 保证治疗效果的前提下尽量缩短使用时间 治疗——对症支持治疗 治疗——抗菌一线药物 甲硝唑 由于价格优势成为首选 万古霉素耐受时 可避免肠道产生具有万古霉素抗性的肠球菌 成人：200-500mg po qid 500-750mg po tid ×10-14d 优点：可以静脉注射，用于CDI相关性肠梗阻疗效更佳 治疗——抗菌一线药物 万古霉素 与甲硝唑疗效相似 怀孕和哺乳期间，避免使用甲硝唑 甲硝唑治疗 5-7d 无反应，考虑使用标准剂量万古霉素 成人：125-500mg po ti