的镇静与镇痛及其相关问题（昆明培训班稿件）课件.ppt

ICU患者的镇静、镇痛及 其相关问题 云南省急诊医学研究中心 昆明医学院急诊、危重医学教研室 昆明医学院第一附属医院急诊科、EICU 钱传云 危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南（1995-2002） 由美国危重病协会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）的危重病医学会（American College of Critical Care Medicine，ACCM）工作组与美国卫生系统药剂师协会（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）合作，并在美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）协助下制订，经ACCM药物委员会、SCCM委员会和ASHP执行理事会批准。 中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南(2006) 中华医学会重症医学分会 目的和意义 消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。 降低患者的应激反应及代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 目的和意义 焦虑 谵妄 躁动 疼痛 睡眠 ... 镇静的需要是因为： 镇静需要…. 患者的记忆... 物理疗法 75% 尿管 75% 口渴 66% 面罩 66% 经鼻胃管 58% 忧虑 55% 休息欠佳 45% 疼痛 40% 气管插管 38% 恶心 13% 神经性肌肉无力、 13% 患者的记忆... 镇静的需要是因为： 镇痛需要… 镇静需要... 镇静需要…神经内分泌对应激的反应 1.内分泌 : 增加 促肾上腺皮质激素, 强的松, 抗利尿激素, 生长激素 胰高血糖素, 肾素, 醛固酮 减少 胰岛素和醛固酮 镇静需要…神经内分泌对应激的反应 2. 代谢: 碳水化合物: 高血糖症, 胰岛素抵抗, 糖耐量降低 蛋白 : 增加分解为氨基酸,促进糖异生 脂肪: 促进分解,增加游离脂肪酸 镇静需要…神经内分泌对应激的反应 3. 水和电解质 : 水潴留 钠潴留, K+ 排泄增加 镇静需要... 镇静需要... 谵妄 ICU综合症？ 镇静需要... 镇静需要…机械通气 应激 不适: 忧虑和恐惧 50% 不能交流 45% 疼痛和分泌物 40% 休息和睡眠困难 35% 严重的心理痛苦 33% 不安全感和恶梦 25% VO2 不同镇静程度的呼吸动力学指标比较 指标 清醒和轻度镇静 深度镇静 P值 Ppeak(cmH2O) 25.24 ?7.48 24.83 ?7.66 0.58 Pmean (cmH2O) 9.47 ?3.83 8.83 ?3.79 0.042* Cdyn(ml/cmH2O) 30.19 ?11.99 39.59 ?9.13 0.038* RL(cmH2O/L?S?1 ) 29.48 ?18.1 28.02 ?22.63 0.688 * 两组比较有显著性差异 镇静的管理 按预定计划进行镇静治疗 监控和维持合适的血药浓度和镇静水平 尽量避免镇静不足或镇静过度的不良影响 镇 静 ? 镇静需要 ? 如何评价 ? 指征 ? 药物 ? 模式 ? 镇静的监测 临床上（评分） — Ramsay — GCS 神经生理学监测 — EEG —（EVP） 镇静和镇痛的危险... 镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症 镇静的监测 临床上（主观评分） — Ramsay — GCS 神经生理学监测（客观监测） — EEG —（EVP） Ramsay 评分 SAS 评分 (Sedation-Agitation Scale) 7分 危险的激惹状态 试图拔除气管插管或其它导管或爬过