革兰阴性菌感染治疗策略（101208北京）课件.ppt

适当初始抗菌药物治疗 所选的抗菌药物对致病菌敏感 感染部位能够达到有效浓度 如何保证对致病菌敏感 了解各类感染性疾病的病原分布 了解各类细菌的耐药现状和耐药机制 了解主要抗菌药物的抗菌谱、药敏状况和耐药机制 尽力明确感染的病原 临床病例 患者男性，48岁 发热伴胸闷胸痛3天 血常规WBC 12.5*109/L，N 92.8%，CRP 252mg/L B超：1.肝内偏强回声团，考虑血管瘤，建议随访；右肝后叶近膈顶处不均回声团，建议进一步检查。2.胆囊内胆泥淤积，胆囊壁结晶 检查结果 体温曲线 为保证感染部位达到有效浓度（利用PK/PD相关参数设计给药方案） AUC/MIC(AUIC)：药时曲线下面积与MIC90之比值 Peak/MIC（Cmax/MIC）：血峰浓度与MIC90之比值 TMIC time above MIC(h)：超过MIC90的浓度维持时间，用小时表示 timeMIC(%)：超过MIC90浓度维持时间占给药间隔时间的百分率（%） 如何选择抗菌药物？ 社区获得革兰阴性菌感染 医院内获得革兰阴性菌感染 碳青霉烯类抗生素使用后（暴露后）的感染 一、社区获得性（发作的）革兰阴性菌感染 病原菌分布 耐药状况（危险因素评估） 抗菌药物选择 2099株革兰阴性菌分布 危险因素和预后 产ESBL大肠埃希菌引起社区发作性败血症危险因素的多变量分析 影响预后的因素 PK/PD参数模拟（头孢哌酮2g） 美罗培南和亚胺培南的血浆浓度（1g） 二、医院内获得革兰阴性菌感染 ESBLs高比例 不动杆菌明显增加 碳青霉烯类抗生素耐药不动杆菌明显增加 恰当的抗菌药物选择？ 需评估致病菌 肠杆菌可能性大？（ESBLs高） 非发酵菌可能性大？（不动杆菌：CRAB） 抗菌药物使用剂量 静脉给予美罗培南或亚胺培南1g后血浆浓度与重要革兰阴性菌MIC的关系 舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性 PK/PD参数模拟(sulbactam 1.0g) 如果CRAB治疗选舒普深 您认为舒巴坦的量应该是多少？ A：1.0 Q12H B：1.0 Q8H C：1.0 Q6H D：1.0 Q4H 临床病例 患者沈××，女，50 2010-5-11行桥小脑角肿瘤切除术 术后患者出现鼻孔流液，考虑脑脊液鼻漏可能，于5月16日行腰大池持续引流 2010-5-20开始发热，体温39度，头痛明显 术后第二周 脑脊液常规、生化及培养 三、碳青霉烯类抗生素暴露后的革兰阴性菌感染 肠杆菌科细菌极少（除非为耐药株） 碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌（尤其是不动杆菌）明显增加 After Carbapenem Exposure Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia Clostridium difficile MRSA VRE Fungi Carbapenem Exposure － Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii Carbapenem Exposure － Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa (CR-PA) Carbapenem Exposure － CR-PA Carbapenem Exposure － Stenotrophomonas maltophilia 2009年14家医院12823株非发酵菌耐药率（%） 总 结 社区获得性感染：评估ESBLs可能性，覆盖ESBLs舒普深给药常规剂量3g，Q8H 医院获得性感染：非发酵菌可能性明显增加，需评估肠杆菌还是非发酵菌可能性大，如非发酵菌可能性大，首选可以是头孢哌酮/舒巴坦 使用碳青霉烯类后：非发酵菌明显增加，尤其是碳青霉烯类耐药非发酵菌明显增加，继续治疗抗生素可替换为头孢哌酮/舒巴坦，剂量可能需要3g，Q6H * * * * 从这张图可以看到，尽管亚胺培南和美平的药代动力学基本相似，但美平在在Time above MIC上更有优势 在这张图上，横坐标是舒巴坦的浓度，纵坐标是被抑制的不动杆菌累计比例。 我们可以看到，随着舒巴坦浓度的增加，被抑制的不动杆菌累计比例也逐渐升高，敏感性可达60-100%。 这说明，舒巴坦具有内源性抗菌活性，可以直接抑制不动杆菌。 * * MIC小于等于8的大约50％ 小于等于32的大约85％ Antimicrob Agents Chemothe