江西省精准扶贫贫困户数据采集表.docVIP

附件1 贫困户基本信息采集表 一、基本信息 家庭住址： 市 县 乡（镇） 村( ） 因贫辍学人数(人) 　 户主姓名 　 户主证件号码(身份证号或残疾人证号) 联系电话 　 贫困状态(单选) □贫困 □预脱贫 □已脱贫 开户银行 　 惠农一卡通银行账户 识别标准(单选) □国家标准 □省定标准 □市定标准 计划脱贫年份 是否军烈属(单选) □是 □否 是否是大中型水库直补移民(单选) □是 □否 贫困户属性(单选) □一般贫困户 □扶贫低保户 □纯低保户 □五保贫困户 二、家庭成员信息 家庭成员姓名 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 性别 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男□女 公民身份证号码（或残疾证号码） 　 　 　 　 　 　 　 与户主关系（如：之母） 　 　 　 　 　 　 　 民族 　 　 　 　 　 　 　 文化程度 　 　 　 　 　 　 　 在校生状况 　 　 　 　 　 　 　 健康状况 　 　 　 　 　 　 　 劳动技能（劳动能力） 　 　 　 　 　 　 　 务工情况（企业所在地区） 　 　 　 　 　 　 　 务工企业名称 　 　 　 　 　 　 　 务工时间 是否参加新型农村合作医疗 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是□否 是否参加城乡居民基本养老保险 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是□否 政治面貌 　 　 　 　 　 　 　 是否现役军人 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是□否 是否参加大病医疗保险 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是□否 是否享受低保政策 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是□否 五个一批 　 　 　 　 　 　 　 三、致贫原因 主要致贫原因(主要致贫原因只能选择一项) □因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它 其它致贫原因（其它致贫原因不能与主要致贫原因重复,最多选2项） □因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它 四、收支情况 工资性收入（元） 转移性收入(元） 生产经营性收入（元） 其中 领取低保金（元） 财产性收入（元） 领取养老保险金（元） 其中 租赁收入（元） 领取计划生育补贴（元） 利息、股利、红利收入（元） 生态补偿金（含退耕还林）（元） 征地补偿款（元） 粮食直补（元） 大病医疗商业补充保险（元）（不计收入） 医疗救助金（元） 新农合医疗保险（元）（不计收入） 领取五保金（元） 贫困户生活消费支出（元） 农资综合补贴（元） 生产经营性支出（元） 其他转移性收入(元） 五、生产生活条件 耕地面积（亩） 　 林地面积（亩） 　 有效灌溉面积（亩） 　 退耕还林面积（亩） 　 牧草地面积（亩） 　 林果面积（亩） 　 水面面积（亩） 　 饮水是否困难 □是 □否 饮水是否安全 □是 □否 是否通动力电 □是 □否 是否通生产用电 □是 □否 与村主干路距离（公里） 　 入户路类型 □普通人行道路 □普通泥石公路 □沙石公路 □水泥路面公路 □沥青路面公路 住房面积（平米） 　 主要住房是否危房 □是 □否 有无卫生厕所 □有 □无 主要燃料类型 □柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其他 是否加入农民合作社 □是 □否 有无因病、因学借贷 □有 □无 是否通广播电视 □是 □否 未偿还借（贷）款（元） 六、易地搬迁 是否搬迁户（单选） □是 □否 搬迁方式 （单选） □行政区整体搬迁 □自然村（村民小组）整体搬迁 □建档立卡贫困户个别搬迁 迁出区 □深山区 □石山区 □林缘区 □地质灾害频发区 □荒漠化地区 □其他 安置方式（单选） □集中安置 □分散安置 安置地 □县城安置 □乡镇安置 □村内安置 □村外安置 □县外安置 □县城和园区安置 搬迁可能存在的困难 □缺乏资金 □搬迁后找不到工作 □搬