妇产科位妊娠.ppt

异位妊娠 （ectopic pregnancy） 定义 受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位 与习称宫外孕（extrauterine pregnancy）有区别 概述 正常妊娠 发生部位 输卵管妊娠最常见（95%） 输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最（60%），其次为峡部（25%） 输 卵 管 妊 娠 tubal pregnancy 病因 输卵管炎症 输卵管手术 子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫 输卵管发育异常或功能异常 放置宫内节育器 子宫内膜异位症 辅助生殖技术 吸烟 病 理 输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠流产：多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周 输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，发病多在妊娠6周 输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠流产 （abortion） 继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕 输卵管妊娠破裂 （rupture） 子宫的变化 增大变软 子宫内膜的形态学改变呈多样性 ★内膜出现蜕膜反应 ★胚胎死亡已久，内膜呈增生期改变，有时可见Arias-Stella（A-S）反应，并非特有。 ★胚胎死亡后，深入肌层的绒毛仍存活，内膜仍可呈分泌反应。 临 床 表 现 症状 ★停经：20～ 30%无明显停经史 ★腹痛：主要症状 ★阴道流血：主要症状 ★晕厥与休克：严重程度与阴道出血量不成正比 ★腹部包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周围组织粘连形成包块。 1）.破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感 2）.破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。 a.当血液局限于病变区，主要为下腹部疼痛。 b.当 血液积聚于直肠子宫陷凹，有肛门坠胀感 c.当血液流向全腹，疼痛向全腹扩散 ，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛 剧烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊断宫外孕有一定价值。 体征 一般情况：贫血貌， 面色苍白，脉细而快，血压下降 体温无明显变化 腹部检查：破裂前：无明显体征 破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛 大量出血：移动性浊音 盆腔检查： ＊阴道后穹隆饱满、触痛 ＊宫颈举痛或摇摆痛 ＊子宫稍大而软，有浮球感 ＊子宫一侧或后方扪及肿块 诊断 病史 体检（全身检查和妇科检查） 辅助检查 HCG测定：定量测定血β-HCG；较正常妊娠低 超声检查 后穹隆穿刺：暗红色不凝血 腹腔镜检查 子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者 妊娠试验： 早期诊断宫外孕的重要方法 血β-hCG灵敏度高，尿β-hCG简便、快速。 一般宫外孕β-hCG水平低于正常妊娠： β-hCG水平越高，反映绒毛发育良好，滋养叶细胞分泌功能旺盛，绒毛侵蚀能力强，易致输卵管破裂。 超声诊断：表现为 ① 宫内未见胚囊，可见增厚的内膜 ② 宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块 ③ 盆腔积液 ④ 有些病例在宫旁包块内见胚囊，若胚囊中见胚芽及胎心搏动，为超声诊断输卵管妊娠的直接证据。 鉴别诊断 流产 急性输卵管炎 黄体破裂 急性阑尾炎 卵巢囊肿蒂扭转 治 疗 手术治疗 药物治疗 期待治疗 手术治疗 手术治疗适用于： ①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者； ②诊断不明确者； ③异位妊娠有进展者（如血 β-HCG高水平，附件区大包块）； ④随诊不可靠； ⑤期待疗法或药物治疗禁忌证者。 手术方式有二，一是根治手术;二是保守性手术。 手术治疗 输卵管切除术 保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵管 已切除或有明显病变者 伞部妊娠 —— 输卵管挤压 壶腹部妊娠 —— 切开取胚胎+缝合 峡部妊娠 —— 病变节段切除+端端吻合 手术途径： 开腹手术 腹腔镜手术 输卵管妊娠的治疗以往多主张手术治疗为主，近年来由于高敏感度放免测定? HCG及高分辨B超和腹腔镜的开展，输卵管妊娠早期诊断率显著提高，保守治疗应用越来越广泛，世界发达国家未破裂输卵管妊娠的早期诊断率已达88%。药物治疗、内窥镜手术已被彻底接受，剖腹手术已很少应用。 药物治疗 中医治疗：治则——活血化瘀、消症 化学药物治疗： 早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者 适应症： 包块直径 ≤4cm 未破裂或流产 无明显内出血 血β-