门诊处方用药情况调查表表4.doc

表4 门诊处方用药情况调查表（月报表） 医院 日期：20 年 月 日1 当日门诊成人普通处方总量： 张 序号 年龄 诊断 药品 品种数 使用通用名品种数 注射剂2 有/无 抗菌药处方使用情况3 处方金额 （元） 通用名 规格 数量 金额（元） 用法用量4 用药途径5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 序号 年龄 诊断 药品 品种数 使用通用名品种数 注射剂2 有/无 抗菌药处方使用情况3 处方金额 （元） 通用名 规格 数量 金额（元） 用法用量4 用药途径5 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 序号 年龄 诊断 药品 品种数 使用通用名品种数 注射剂2 有/无 抗菌药处方使用情况3 处方金额 （元） 通用名 规格 数量 金额（元） 用法用量4 用药途径5 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 序号 年龄 诊断 药品 品种数 使用通用名品种数 注射剂2 有/无 抗菌药处方使用情况3 处方金额 （元） 通用名 规格 数量 金额（元） 用法用量4 用药途径5 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 序号 年龄 诊断 药品 品种数 使用通用名品种数 注射剂2 有/无 抗菌药处方使用情况3 处方金额 （元） 通用名 规格 数量 金额（元） 用法用量4 用药途径5 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 序号 年龄 诊断 药品 品种数 使用通用名品种数 注射剂2 有/无 抗菌药处方使用情况3 处方金额 （元） 通用名 规格 数量 金额（元） 用法用量4 用药途径5 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90