新型口服抗凝药物应用.docxVIP

NOACs 用于房颤的选择性适应证和禁忌证抗凝药转换服用 NOACs 可采取的止血干预措施（见下页）服用 NOAC 期间发生出血事件处理流程服用 NOAC 期间非计划手术处理流程择期手术前末次服药时间何时停用以及何时重新服用抗凝药物，应同时考虑患者的临床特征（肾功能，年龄，出血史，伴随治疗）和手术因素达比加群阿哌沙班-艾多沙班-利伐沙班无重要出血风险和/或能够充分局部止血：在谷浓度时手术（即末次服药后≥12或24h）低危高危低危高危CrCl≥80?ml/min≥24?h≥48?h≥24?h≥48?hCrCl50~80ml/min≥36?h≥72?h≥24?h≥48?hCrCl30~50ml/min≥48?h≥96?h≥24?h≥48?hCrCl15~30ml/min无适应证无适应证≥36?h≥48?hCrCl15ml/min?无正式的适应证无需使用LMWH/UFH桥接治疗择期手术出血风险分类无须停服抗凝药的手术出血风险低的手术（不常见或临床影响较小）出血风险高的手术（常见和/或临床影响大）牙科操作内窥镜活检简单的左侧室上性心动过速的导管消融（如WPW）?拔除1~3颗牙齿前列腺或膀胱活检脊髓或硬膜外麻醉；诊断性腰椎穿刺?牙周手术电生理检查或室上性心动过速的右侧射频导管消融胸部手术?脓肿切开引流非冠状动脉造影检查腹部手术?植入定位起搏器或ICD植入术（不存在复杂的解剖学异常，如先天性心脏病）大型矫形外科手术眼科手术肝活检?青光眼或白内障手术经尿道前列腺切除术非外科手术的内窥镜检查肾活检浅表手术（如：脓肿切开引流；小的皮科手术等）体外冲击波碎石术（ESWL）复杂的左侧消融（PVI；部分VT消融）服用 NOAC 的房颤患者择期 PCI 和发生 ACS 管理房颤患者血运重建出院后管理需要复律的房颤患者管理缺血性卒中患者抗凝管理流程颅内出血患者抗凝应用流程肝功能不全患者 NOAC 用药管理肾功能不全患者的用药可根据患者肌酐清除率进行抗凝用药管理用药错误处理剂量错误处理措施漏服一日一次漏服≤12h?，补服漏服12h，直接跳过本次剂量，按照医嘱照常一日一次服用一日两次漏服≤6h，补服漏服＞6h，直接跳过本次剂量，按照医嘱照常一日两次服用双倍剂量一日一次次日正常服用一日两次停用当日剂量，次日按原计划服用忘了是否吃过一日一次当出血风险低(HAS-BLED?≤2)或血栓风险高(CHA2DS2-VASc≥3)，建议服用一次，然后继续计划剂量方案出血风险高(HAS-BLED≥3)或血栓风险低(CHA2DS2-VASc?≤2)，建议要等到下一个预定的剂量。一日两次停用当日剂量，次日按原计划服用药物过量住院监测或者采取紧急措施*特殊人群应用NOAC跌倒和硬膜下出血风险通常认为是口服抗凝药的禁忌，但体弱和年老不应成为抗凝药的排除标准。这部分患者卒中风险较高，服用NOAC可获益。此外，痴呆症也不应列为抗凝的禁忌。中度肥胖（120 kg）或中度体重不足（50 kg）者使用NOAC，似乎也同样安全有效。育龄女性应谨慎使用所有口服抗凝药，在开始治疗前排除妊娠并进行避孕咨询。育龄女性发生子宫异常出血的比例为9%~14%，口服抗凝药可能加重此病。对于癫痫患者，由于药物相互作用，抗癫痫药物可能影响抗凝药的疗效，但目前这种相互作用只是基于个案报道，并不明确。