腹腔镜意外胆囊癌治疗策略.docVIP

腹腔镜意外胆囊癌的治疗策略（附5例病例报告） 雷蕾 吴志宏 刘雷 罗在胜 刘友富 解放军九八医院普外科 【摘要】回顾我院2001年3月到2011年3月1794例腹腔镜胆囊切除术中的5例意外胆囊癌患者的临床及预后资料，结合国内外文献进一步探讨腹腔镜意外胆囊癌的治疗策略。由于LC术UGC的增多，且胆囊癌预后极差，因此LC术后UGC要获得较好的疗效需要一套完整的治疗策略。首先尽可能利用影像学资料提高术前诊断水平，对于可疑胆囊癌选择OC术。LC术中应精细操作，尽量避免胆囊穿孔，结石胆汁外溢，并认真采取预防肿瘤切口种植的相应措施。LC术中检查发现可疑胆囊癌就应毫不犹豫中转开腹，并进行快速冰冻检查。LC术中诊断胆囊恶性肿瘤时，条件许可的情况下，特别是不能排除胆囊颈部恶性肿瘤时应进行相应的胆囊床切除及淋巴结清扫。术后病理报告提示为胆囊癌时应结合术中情况以及影像学检查全面评估确定肿瘤的分期，并根据肿瘤分期结果及初次手术的质量确定后续治疗方案。二期手术的时间间隔应少于6周。二期根治行手术同时切除原LC术的trocar切口以防止肿瘤的种植转移。 【关键词】 胆囊癌是排名第六位的消化道肿瘤。女性的发病率高男性约三倍。其特征是早期转移，病情进展块以及预后极差（5年生存率为2-3%[]）。临床上，因良性疾病行胆囊切除术中或术后可偶然发现胆囊癌的病例，称其为意外胆囊癌（unsuspected/unexpected/incidental gallbladder carcinoma,UGC）（laparoscopic cholecystectomy LC）]。本文报道我院LC术后5例UGC的临床资料，并结合国内外文献探讨LC发现UGC后的治疗策略。 1 临床资料 1.1一般资料 我院2001年1月至2011年1月行1794例LC术，其中男性601例（33.5%），女性1193例（66.5%），中位年龄为46岁，最小13岁，年龄最大者82岁，无围手术死亡病例。发现UGC共5例，发生率0.28%。4例为女性，1例为男性，年龄在42~71岁。术前诊断：2例为慢性胆囊炎伴胆囊多发结石，2例为胆囊息肉，1例为慢性胆囊炎胆囊结石伴多发息肉。 1.2术中所见及手术情况 按标准的程序进行腹腔镜胆囊切除，使用CO2人工气腹。5例病例均有慢性炎症改变，其中2例可见与周围组织粘连。术中无胆囊破溃及胆漏，均完整取出胆囊。手术室内常规剖开观察是否存在胆囊壁异常增厚或新生物形成。在5例UGC中仅1例患者发现有较明显的胆囊壁增厚，2例可见息肉样新生物。其余2例胆囊壁未见明显异常。胆囊取出后常规仔细冲洗取出胆囊的Trocar切口。 1.3术后处理 仅1例病例（T2）在术后3周转外院开腹行Ⅳb+Ⅴ肝段切除合并十二指肠淋巴结清扫，术后病理未发现胆囊床肿瘤侵犯及淋巴结转移。其余病例未做进一步处理和全身化疗。 2 结果 2.1病理结果（详见表一） 2.2治疗结果 5例患者术后无并发症发生并均顺利出院，病例2在外院进一步开腹行Ⅳb+Ⅴ肝段切除合并十二指肠淋巴结清扫术后恢复好。随访6个月-3年，病例3术后3月出现肝内及腹腔淋巴结广泛转移，术后6月死亡；病例5术后10月发现腹腔淋巴结转移，于术后16个月死亡。其余3例均健在，未发现切口种植转移，B超及CT未发现腹腔和远处转移。表一 病例 性别 年龄 病史/临床表现 术前超声检查结果 术前诊断 术后病理结果 TMN分期 1 女 60 反复右上腹隐痛不适10余年 胆囊多发结石，最大约20*15mm 慢性胆囊炎伴胆囊结石 胆囊底部高分化腺癌；肿瘤浸润至肌层，手术切缘阴性 T1b 2 女 52 体检发现胆囊息肉8年 胆囊多发息肉，最大约9*10mm 胆囊多发息肉 胆囊底部高分化腺癌；肿瘤位于至粘膜层 T1a 3 女 71 反复右上腹痛20余年 胆囊多发结石，最大约25*30mm 慢性胆囊炎伴胆囊结石 胆囊底部弥漫浸润型低分化腺癌；浸润至浆膜外 T4 4 男 42 右上腹隐痛不适2年 胆囊息肉，大小约20*35mm 慢性胆囊炎胆囊息肉 胆囊体部低分化腺癌；肿瘤浸润至浆膜下 T2N0M0 5 女 63 体检发现胆囊结石伴息肉3年 胆囊多发息肉位于颈部，最大约12*11mm，多发结石 胆囊多发息肉 胆囊颈部高分化腺癌；肿瘤浸润至肌层，手术切缘阴性 T2 3 讨论 LC手术UGC的出现主要有两个主要原因，一是由于腹腔镜手术有着传统手术无法比拟的优势，近十几年来，LC术逐渐取代传统的开腹胆囊切除术（ OC）Lundberg等研究了210例OC和60例LC意外胆囊癌，发现切口种植发生率分别为6.5%和15%。其机制可能为：胆囊外壁被肿瘤细胞污染，在取出时将肿瘤细胞种植在切口上。特别发生在将胆囊组织从狭小的切口取出过程中