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糖尿病合并冠心病治疗进展 　　摘 要 糖尿病是冠心病的等危症，心血管疾病是2型糖尿病患者的主要死亡原因。本文对糖尿病合并冠心病的发病机制，临床特点，糖尿病合并冠心病的血糖控制目标，冠心病综合治疗的研究进展进行了综述。 　　关键词 糖尿病 冠心病 治疗进展 　　中图分类号：R587.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）18-0003-03 　　心血管疾病是2型糖尿病（T2DM）患者的主要死亡原因，也是T2DM直接和间接费用增加的主要原因。在T2DM患者中，动脉粥样硬化性疾病引起的死亡占T2DM总死亡率的80.0%，其中约3/4的患者死于冠心病。2001年，中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报道，我国三甲医院的住院T2DM患者中心血管病发病率为17.1%[1]。而中国心脏调查组[2]研究结果显示，冠心病住院患者中T2DM患病率为52.9%，IGR患病率为24.0%，故糖代谢异常患病率高达76.9%。T2DM人群的冠心病死亡风险比非T2DM人群高3～5倍。美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATPⅢ）将T2DM称为冠心病的等危症。 　　1 慢性低度炎症可能是T2DM冠心病发病的重要机制之一 　　现有研究资料表明T2DM和动脉粥样硬化至少很大程度都可以视为一种炎症性疾病。大量流行病学研究显示，超敏C反应蛋白（hs-CRP）作为一种慢性低度炎症的标志物，无论在一般人群还是T2DM患者中，hs-CRP都是冠心病和心血管疾病死亡率的独立危险因子[3-4]。因此，慢性低度炎症是T2DM心血管疾病发病显著增加的重要机制之一。 　　高糖可增加血浆游离脂肪酸浓度，游离脂肪酸可激活特定的膜受体，如Toll样受体，炎症与应激相关的两种激酶核因子-κB抑制蛋白激酶β（inhibitor kappa B kinase β， IKKβ）和c-Jun氨基端激酶（c-Jun N-terminal kinase， JNK）被激活[5]。IKKβ可激活核转录因子-κB（NF-κB）并诱导NF-κB靶基因，使得肿瘤坏死因子-α、白介素-6与白介素-1β等促炎因子的分泌上调。JNK可激活多种转录因子，如E26转录因子1、活化转录因子2及Jun，在胰岛素抵抗的发生中起到重要作用。这些炎症因子均可导致血管病变。 　　脂肪细胞分泌多种趋化因子，T2DM者的活化趋化因子含量明显增加。有研究报道，趋化因子CXC配体5升高，T2DM者心血管疾病的???病风险也增加。脂联素作为一种抗炎与心脏保护蛋白，可以增加一氧化氮（NO）的生物利用率，保护血管，并能抑制内皮细胞和白细胞的粘附，但是T2DM者脂联素水平常降低。 　　血浆葡萄糖水平升高可使糖基化低密度脂蛋白（Gly-LDL）和氧化型低密度脂蛋白（OX-LDL）增加。OX-LDL和Gly-LDL与T2DM血管并发症密切相关。①T2DM患者体内氧化糖基化过程增强，自由基产生增多，抗氧化防御系统作用降低，使体内典型的小颗粒致密LDL更容易被氧化。②Gly-LDL可直接与血管基质蛋白结合，使基底膜增厚，血管壁弹性降低；OX-LDL能被巨噬细胞识别并吞噬，使细胞内胆固醇酯聚集，形成泡沫细胞，促进早期动脉粥样硬化的形成。③两者能引发免疫反应，使吞噬细胞释放细胞因子如肿瘤坏死因子-α和白介素-6等，导致血管病变的发生。 　　2 T2DM合并冠心病患者的临床特点 　　T2DM合并冠心病患者与单纯冠心病患者相比，冠状动脉粥样硬化更严重且常为弥漫性病变，可表现为心绞痛、急性冠状动脉综合征、心肌梗死，充血性心力衰竭、心源性休克、心律失常、猝死等。并且T2DM往往存在自主神经病变，其临床表现可能更隐匿，如表现为无症状性心肌缺血、无痛性心肌梗死，非Q波性心肌梗死，有时仅表现为疲乏、胃肠道症状、劳力性呼吸困难等非典型症状。合并冠心病的T2DM患者，接受冠状动脉血管形成术的效果欠佳，再狭窄率较高、长期存活率低，但这些患者积极治疗后获益大于非T2DM患者。 　　3 T2DM患者合并冠心病时血糖控制目标 　　3.1 急性冠脉综合征等危重患者的血糖控制 　　2009年《新英格兰医学杂志》发表了NICE-SUGAR研究，该研究纳入了42家医院ICU的6 104例患者。血糖控制分为两组，一组为当血糖10 mmol/L时给予胰岛素治疗， 　　4 T2DM合并冠心病强调综合治疗 　　4.1 降糖治疗 　　目前可供选择的降糖药物主要有二甲双胍，磺脲类药物，格列奈类药物，α-糖苷酶抑制剂，二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，噻唑烷二酮类以及胰岛素。冠心病患者应选择对其影响小的降糖药物。其中UKPDS研究显示，二甲双胍可减少肥胖T2DM患者心血管事件和死亡。最