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糖尿病合并高血压患者降压药物选择 　　临床医学院 福州 350001；2. 复旦大学附属中山医院心内科 上海 200032） 　　摘 要 糖尿病和高血压常合并存在，对心血管系统的危害性较大，易导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭和肾功能衰竭等。对糖尿病合并高血压患者，应基于靶器官损害的程度选择降压药物。本文介绍常用的降压药物及其在糖尿病合并高血压患者治疗中的应用。 　　关键词 高血压 糖尿病 降压药物 　　中图分类号：R972.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）19-0014-05 　　糖尿病正成为世界范围内严重威胁人类健康的疾病之一。糖尿病患者中约有80%会发生高血压，高血压患者中有20%会发生糖尿病[1]。高血压和糖尿病同时存在、共同作用会加快对心血管系统的损害，由此导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病和慢性肾脏疾病等并发症，使糖尿病患者提前病残并提高死亡风险7.2倍[2]。因此，糖尿病合并高血压患者是需要特别关注的一类降压人群。 　　1 发病特点 　　糖尿病合并高血压的发病机制与一般高血压相比更为复杂，不但与遗传、胰岛素抵抗、高血糖水平和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system， RAAS）等因素有关，还与肾功能受损有关。有些糖尿病患者在疾病发展到一定阶段后会发生血压升高，这种血压升高常与肾脏损害有关，其机制大致如下：①糖尿病初期，高血浆容量状态及高肾小球灌注使得入球小动脉不能有效收缩，导致肾小球内高压。肾小球内高压会促进肾实质损害、特别是肾小球硬化。②长期高血糖水平可致毛细血管通透性增加、血浆蛋白外渗，引起毛细血管基底膜损害、肾小球硬化和肾组织萎缩。③高滤过状态得不到控制、球-管反馈机制无法充分发挥和高容量负荷状态的自身调节失效会加速糖尿病肾病进展并形成恶性循环，导致血压升高而发生高血压。糖尿病合并高血压患者的血压变化节律与一般高血压不同，其患者失去了正常的“昼高夜低”的血压波动规律，尤以收缩压负荷、夜间收缩压升高最为明显，同时血压波动增大、直立性低血压发生增加。 　　2 降压目标 　　《2012高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意??》提出的糖尿病合并高血压患者的目标血压值是 　　3.2 钙拮抗剂 　　钙拮抗剂分二氢吡啶类和非二氢吡啶类两类，后者主要有维拉帕米和地尔硫?，但在我国较少用于降压治疗。钙拮抗剂通过阻断血管平滑肌细胞的钙离子通道而产生扩张血管、降低血压的作用。“VALUE”研究证实，使用氨氯地平治疗能较缬沙坦更快地达到降压目标。此外，两组的主要复合终点心脏致死和致残的转归事件以及次要终点心力衰竭和脑卒中的发生率均无显著差异，且氨氯地平组的非致死性心肌梗死事件率更低[18]。“ABCD”研究显示，非洛地平能够延缓微血管病变进程以及减少卒中发生率，但对心肌梗死和心力衰竭没有益处[19]。亚组分析还显示，与依那普利相比，使用尼索地平治疗反而会提高致死和非致死性心肌梗死的发生率[20]。但钙拮抗剂也有其优点：①对糖耐量无不良影响；②降压作用不受高盐饮食的影响，适用于我国盐敏感性高血压治疗；③具有保护血管内皮和抗动脉粥样硬化的功能，可有效降低卒中事件的发生率；④对血液系统和电解质的影响较ARB轻微。有研究显示，在2型糖尿病合并高血压患者中，钙拮抗剂引起的红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白值的降低以及对血钾水平的影响较ARB低[21]。2010年发表的《美国糖尿病学会糖尿病诊断和治疗指南》指出，对糖尿病合并高血压患者，应首选ACE抑制剂或ARB治疗；如单药治疗效果不佳，可再联合利尿剂或钙拮抗剂治疗。我国《2012高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见》则指出，糖尿病合并高血压患者使用钙拮抗剂的优先级排在ACE抑制剂、ARB、β-受体阻滞剂和低剂量噻嗪类利尿剂后，且应选择长效制剂[3]。 　　3.3 利尿剂 　　我国多用噻嗪类利尿剂、主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。但因利尿剂可激活RAAS以及对糖、脂肪和电解质代谢有不利影响，故较少单独用于治疗糖尿病合并高血压患者。“ALLHAT”和“SHEP”试验都提示，高血压患者使用氯噻酮或氢氯噻嗪治疗有提高新发糖尿病的倾向[22-23]。“INVEST”研究发现，在钙拮抗剂治疗的基础上加用噻嗪类利尿剂会提高新发糖尿病的发生率并有剂量依赖性趋势[24]。但“SHEP”试验发现，老年糖尿病合并高血压患者使用小剂量氯噻酮能够降低34%的全部终点事件发生率[25]。目前认为，低剂量噻嗪类利尿剂对糖耐量和血脂的影响微乎其微，可与其他降压药物（ACE抑制剂、ARB、β-受体阻滞剂或钙拮抗剂）联合使用以更有效地控制血压。不过，在阿米洛利等保钾利尿剂或螺内酯等醛固酮拮抗剂合