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结合甲状腺结节诊治指南谈甲状腺结节评估和手术指征 　　摘 要 甲状腺结节是多发病且多为良性，其中恶性结节的患病率约占5.0%～15.0%，虽然近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高趋势，但是甲状腺结节的非必要手术率也显著升高。因此，如何对甲状腺结节患者进行规范化诊疗，本文结合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，重点对甲状腺结节的良、恶性评估以及甲状腺良性结节的手术指征进行探讨。 　　关键词 甲状腺结节 诊断和治疗 指南 　　中图分类号：R736.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）24-0010-03 　　甲状腺结节十分常见，触诊发现一般人群的甲状腺结节患病率为3.0%～7.0%；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20.0%～76.0%。甲状腺结节多为良性，其中恶性结节的患病率仅为5.0%～15.0%。虽然近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，但是甲状腺结节的非必要手术率也显著升高。??同医疗单位、甚至同一单位不同医生间甲状腺良、恶性结节的手术比例差别很大，说明国内在对甲状腺结节的认知上还存在巨大差异，直接导致甲状腺结节的诊断和治疗均缺乏规范。国内学者近年已逐渐开始重视甲状腺疾病的规范化治疗，并以2009年美国甲状腺学会（American thyroid association， ATA）的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》[1]为蓝本，于2011年4月由中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会联合编写并发布了中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[2]（简称指南）。该指南对甲状腺良性结节的手术与非手术治疗所提出的建议更加适合我国国情，对我国甲状腺结节的规范化诊疗具有非常重要意义。本文结合该指南，重点对甲状腺结节的良、恶性评估以及甲状腺良性结节的手术指征进行探讨。 　　1 甲状腺结节的良、恶性评估 　　甲状腺良、恶性结节的临床处理不同，对患者生存质量（quality of life，QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著性差异。目前国内学者对甲状腺结节的手术指征把握相差很大，统计近期有大宗病例甲状腺结节手术的文献报道，其恶性结节仅占13.1%～32.9%[3-5]，与10年前的文献报道[6]相近，这与国外文献报道[7-8]的46.3%～58.1%恶性率相比有不小的差距，说明国内仍然有一定比例的甲状腺良性结节为过度治疗。因此，在决定手术之前，针对甲状腺结节进行良、恶性评估尤为重要。国内《指南》也明确了甲状腺结节的评估要点是良、恶性鉴别（推荐级别A）。 　　甲状腺结节的良、恶性评估包括病史与体格检查、实验室检查、影像学检查和术前行细针穿刺抽吸活检（fine needle aspiration biopsy， FNAB）4个方面。 　　1.1 病史与体格检查 　　在病史与体格检查，重点强调甲状腺恶性结节的危险因素，主要有放射史（包括童年期头颈部X线照射史或放射性尘埃接触史、全身放射治疗史），家族史（甲状腺癌家族史及相关综合征、多发性内分泌肿瘤2型、家族性多发性息肉病），相关症状（声嘶、发音困难、吞咽困难、呼吸困难等）和结节特点（生长迅速、不规则、与周围黏连固定等）。另外《指南》提出性别及淋巴结状况也是危险因素之一，男性患者恶性可能大。 　　1.2 实验室检查 　　实验室检查主要是检测促甲状腺激素（TSH）（推荐级别A），TSH降低的甲状腺结节患者，其恶性概率普遍低于TSH正常或升高者。《指南》明确反对用甲状腺球蛋白（Tg）来鉴别甲状腺结节的良、恶性。降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞分泌，血清Ct100 pg/ml提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100 ng/ml时，诊断MTC的特异性较低[9]，因此《指南》不建议也不反对在甲状腺结节的良、恶性评估中使用血清Ct检测。 　　1.3 影像学检查 　　在影像学检查方面，超声检查是评估甲状腺结节的首选方法（推荐级别 A），即使在计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或18F-氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声检查可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供及其与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。《指南》特别指出下述两种超声检查改变的甲状腺结节几乎全部为良性：①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。而超声检查甲状腺结节的恶变特征主要包括：①结节性质（实性低回声）；②血流（内部血流丰富）