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选择性A灌注介入治疗在胰腺癌中应用 　　【摘要】 胰腺癌是一种病情凶险，治愈率低，预后差的消化道恶性肿瘤，手术治疗是目前治疗胰腺癌的唯一有效手段，但大约只有5-25%的病人能有机会接受手术治疗，对于不能手术的胰腺癌的病人采取介入治疗已成为提高生存质量，延长生存期的重点研究方向之一，本文就近几年国内外研究进展作一综述。 　　【关键词】 介入治疗；胰腺癌 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.190 文章编号：1004-7484（2013）-09-4950-02 　　在西方国家，胰腺癌是五大肿瘤死亡原因之一，美国每年有超过31000人死于胰腺癌，在恶性肿瘤中排名第四[1]。胰腺癌在确诊后5年生存率只有不到5%[2-3]。根治性外科手术治疗是目前治疗胰腺癌的唯一有效手段，但只有5-25%的病人有机会接受手术治疗，即使通过手术治疗及相应的辅助治疗的病人，8%在2年内复发，几乎没有长期生存者，大岁数病人在确诊时，肿瘤已无法切除，其中40-50%已有转移，肝转移多见，平均生存期3-6个月[2]。对于晚期无法切除的胰腺癌，采取区域灌注化疗，放射粒子植入，射频消融治疗，光动力治疗等已成为胰腺癌病人改善生存质量、延长生存期的重点研究方向。 　　1 区域性灌注化疗 　　1.1 区域性灌注介入治疗的特点 区域性灌注化疗，没有全身化疗引发的严重毒性反应，且有以下优点；①能提高靶器官区域化疗药物的浓度；②术前动脉灌注对局部进展期胰腺癌有抑制作用，可杀灭微子转移和亚临床病灶。有助于提高手术切除率，可减少术后复发和转移。③术后动脉灌注化疗，可杀灭体内残留的肿瘤细胞，控制肿瘤复发和肝转移；④动脉灌注化疗使肿瘤细胞与周围血管之间产生炎性间隙，有利于手术切除[4]；⑤动脉灌注使胰腺组织变韧，可减少胰空肠吻合口瘘的机率；⑥对于不能切除的胰腺癌病人，动脉灌注化疗能有效地抑制肿瘤的生长，改善病人全身症状，延长病人生存期。研究表明胰腺癌术后动脉灌注化疗病人的肝转移率、局部复发率，1年生存率，3年生存率分别为17%、42%、44%、11%并且恶心、呕吐、肝损害、肾损害都为Ⅰ-Ⅱ级毒性，无Ⅲ-Ⅳ级毒性发生。 　　1.2 区域性动脉灌注介入治疗的解剖学基础。 胰腺的血供是由肝、脾动脉及肠系膜上动脉的分支组成的环状回路：胰头部由发自腹腔干的胰十二指肠前上，后上动脉与发自肠系膜上动脉的胰十二指肠前下，后下动脉形成的前后血管弓供应；胰头和胰体尾间常有吻合支相互联接[5]，伴行的静脉也是环状网分布。因此，经腹腔A或肠系膜上A灌注可使药物覆盖整个胰腺。胰腺癌属泛血供肿瘤，经周围静脉给药，瘤体内很难达到有效浓度。实验研究发现经肿瘤供血A直接给药能明显提高肿瘤区化疗浓度[6]。区域性动脉灌注化疗时的药物浓度是外周V化疗的10-16倍，同时药物与肿瘤细胞直接接触时间延长，二者与药物疗效呈正相关[7]；区域A灌注化疗能诱导胰腺肿瘤细胞凋亡，是抑制癌细胞生长的重要途径，同时不良反应较全身化疗反应少。 　　1.3 区域性动脉化疗的作用机制 胰腺癌属泛血供肿瘤，瘤体表面常有一层致密，供血少的纤维包膜包被，化疗药物常难以渗入；且胰腺癌常表达中高水平的多药耐药基因产物，将化疗药物快速从肿瘤细胞清除，化疗药物的疗效与肿瘤部位药物浓度及药物和癌细胞直接接触的时间呈正相关。区域性动脉灌注化疗的原理是通过载瘤段动脉，局部注入一定剂量的高浓度药物到达肿瘤靶器官，通过增加胰腺肿瘤局部的抗癌药物浓度和作用时间，提高对肿瘤组织的毒性作用，克服肿瘤的耐药性[8]，诱导胰腺癌细胞的凋亡和坏死，从而抑制肿瘤的生长和转移；局部供血减缓和栓塞剂的使用可造成肿瘤内的低氧环境，增强化疗药物的细胞毒作用，促进肿瘤细胞的坏死。Beger等报道，腹腔干动脉区域性灌注化疗作为胰十二指肠切除术后的辅助治疗，可明显降低肝转移率（15%），病人中位生存期达23个月，根治术后4年生存期为54%。而未接受介入者生存期仅10.5个月，手术切除者4年生存率只有10%[9]，傅德良等[10]通过动物实验表明区域化疗能提高肿瘤局部甚至区域淋巴结的药物浓度，从而克服肿瘤的耐药性，而选择性腹腔动脉和肠系膜上A灌注，化疗药物能通过门V回流入肝，形成二次灌注，因此能有效的预防并治疗术后肝转移，延长病人生存期[11]。 　　2 综合介入治疗 　　由于单一的胰腺癌治疗不能取得满意的效果，姜西静[12]等采用双介入法（经动脉灌注化疗及经皮肝穿胆道引流或胆道支架植入）治疗晚期胰腺癌合并梗阻性黄疸病人，结果显示动脉插管灌注化疗对缓解肿瘤生长速度和减少疼痛是一种可选择的有效方法，但对减小肿瘤体积和改善黄疸疗效有限；PTCD和植入胆道支架内引流术可有效的解除黄疸，改善症状，对延长病人生存期有重要价值。 　　Mi