基层医院胆囊切除术胆管损伤原因分析及防范.docVIP

基层医院胆囊切除术胆管损伤原因分析及防范 　　摘要：目的：探讨胆囊切除术致胆管损伤的原因及防治措施。 　　方法：回顾性分析2001年1月至2012年1月我科胆囊切除术36例致胆管损伤2例的临床资料。 　　结果：右肝管壁部分损伤1例，胆总管壁部分损伤1例。1例行右肝管修补术，1例行胆总管修补T管引流术。所有病例均治愈。 　　结论：时刻警惕胆道损伤的潜在危险，术中仔细操作，是预防胆道损伤的唯一方法；胆管损伤在术中早期发现并且妥善处理，仍可达到治愈目的。 　　关键词：基层医院胆囊切除术胆管损伤 　　【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0220-02 　　随着医疗技术的不断进步，胆囊切除术已在基层医院广泛开展。随着业务范围的不断扩大，医源性胆管损伤（IBDI）的发生率有所增加。国外报道发生率0.07%～0.2%，国内夏亮芳报道发生率为0.27%[1]。胆总管损伤是胆囊切除术中最常见的并发症，如处理不当，可酿成严重后果。现总结我院2001年1月至2012年1月36例行胆囊切除术的病例，其中胆管损伤2例，在分析原因的同时，总结一些经验，现报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料：本组36例为我院2001年1月至2012年1月行胆囊切除术患者，其中男20例，女16例，年龄22～72岁，平均47岁。病种中胆囊结石30例，急性胆囊炎1例，胆囊息肉5例。病程3d～20年，平均5年。 　　1.2手术方式：所有患者均行胆囊切除术，其中急诊5例，择期31例。均为剖腹胆囊切除术。 　　2结果 　　右肝管壁部分损伤1例，胆总管壁部分损伤1例。发生于急诊手术1例，择期手术1例，均在术中发现。胆管损伤后1例行右肝管修补术，1例行胆总管修补T管引流术。2例患者最终均治愈。 　　3讨论 　　3.1胆囊切除术的适应证：①急性胆囊炎、胆囊积脓、坏疽、穿孔；②胆囊息肉；③胆囊结石；④胆囊良恶性肿瘤；⑤胆总管结石术中根据情况，可行胆囊切除术。 　　3.2术中胆管损伤的发生概况：胆管损伤是胆囊切除术中最常见和最严重的并发症之一，损伤部位多在肝总管与胆囊管汇合成胆总管处，多数需再次手术修复。其发生原因有：①胆囊管解剖变异，造成辨认失误导致损伤；②术中胆囊炎症、水肿重，出血多，视野不清或胆囊与周围粘连致密层次不清，以致在未明确具体解剖关系的情况下误伤胆管；③电灼伤；④操作过程中术者不够谨慎，急躁、缺乏耐心。胆管损伤的形式有：①胆管成角畸形、狭窄；②胆管横断伤；③胆管壁部分缺损。胆管损伤后，术中如能及时发现，根据情况可予以修补、吻合、T管支撑引流，如位置高可行胆（肝）总管-空肠（Roux-.en-.Y）吻合。部分患者常是术后出现了相应并发症才发现胆管损伤，下一步的处理相当困难，并发症及死亡率均较高。 　　3.3基层医院的一些特点。基层医院存在着规模小、人员紧缺，医务人员工作负担重，常身兼“全科医师”的角色。专业上缺乏专科特色，很多地方常是“大外科”现象，即使有专业分科，也存在深度与广度上的欠缺。其次，医务人员缺乏学习的机会，业务上要靠自己不断实践，进步较慢。缺乏相关设备，术前病情估计困难，术前预计与术中实际相差别时不知所措，术中情绪紧张，在出血视野不清时，容易出现差错。 　　3.4术中胆道损伤的防范：胆道损伤严重而复杂，给医患双方均带来无尽的痛苦与烦恼，在该问题的认识上要以预防为主。术中胆道一旦发生损伤，根据情况，选择最佳的修复方式。本组2例术后无狭窄以及胆漏的发生。笔者预防经验如下。 　　3.4.1术前完善准备。术前准备对手术能否顺利进行、并发症的防范均有着相当重要的作用。术前准备包括：①详细的病史询问，可帮助我们了解患者的病程长短，从而对胆囊的病理状态有着一定的掌握，炎症是否严重，有无粘连，与周围组织的关系，是否需备血，需要哪些技术支持等。②实验室检查可使我们发现患者一些潜在的疾病，在术前即对病人一些异常情况进行纠正、改善，提高病人的手术耐受力。③完善的术前检查可帮助我们对病人治疗方案的选择。④术前讨论与复习，增强业务技能与心理素质。 　　3.4.2手术时机的掌握。胆囊结石、胆囊息肉可择期手术，胆囊肿瘤限期手术，而急性胆囊炎则根据情况，原则上是先行抗炎治疗，因炎症水肿重、术中出血多、视野不清，给手术增加了不少难度，同时也极有可能伤及胆管。当然，在经积极抗炎治疗无效或胆囊穿孔、积脓、坏疽等则需急诊手术。术前可输注维生素K1、维生素C及止血药物，以减少术中出血，保证视野清晰。 　　3.4.3术中的操作要点。术中操作的规范与仔细程度直接影响手术的质量。我们的一些经验如下：①在分离胆囊时，可给予顺、逆交替方式进行，不强调一味顺行或一味逆行，可根据术中情况定夺。②在分离胆囊三角区时，对一