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百名博士中医临症精华 类风湿性关节炎从脾论治 类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性疾病。本病多侵犯手、足、腕等小关节，常为对称性，呈慢性过程，发作与缓解交替，对人体损害大，致残率高。本病属中医学之“痹证”、“历节”、“痛风”范畴，我国早在公元前6世纪即有关于四肢病的记载，据春秋左传昭公元年传云：“风云末疾”，就是指因受“风”而得的四肢关节疼痛的疾病。《黄帝内经》专列“痹论”篇，对该病的病因病机进行系统论述，以后的医家及医籍都进一步丰富了本病的内容，其中脾虚与RA的中医病机、临床表现密切相关，从脾论治作为中医药治疗RA的重要法则，取得了明显的临床疗效。 1 RA的中医病机与脾的关系 1.1 脾胃虚弱，湿浊内生：中医学认为脾胃虚弱，饮食失调，起居失常，可致痰湿内生，湿浊为患，复感外邪而致痹，如《素问·痹论》指出：“饮食居处为其病本。”《素问·四时刺逆从论》说：“太阳有余，病肉痹、寒中。”《素问·痹论》说：“脾痹者，四肢懈惰，发咳呕汁，上为大寒”、“淫气肌绝，痹聚在脾。”《素问·痹论》说：“肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。”《素问·脉要精微论》说：“胃脉软而散者，当病食痹。”《素问·至真要大论》说：“厥阴之要，甚则入脾，食痹而吐。”明代医家汪蕴谷在《杂症会心录·痹论》中强调补脾土的重要性：“况痹者闭也，乃脉络涩而少宣通之机，气血凝而少流动之势，治法非投水益阴，则益补气升阳；非急急于就肝肾，则惓惓于补脾土，斯病退而根本不遥也，倘泥于三气杂至，为必不可留之邪，而且从事于攻伐，则体实者安，而体虚者危矣。” 1.2 气血不足，营卫失调：中医学认为气血不足，营卫失调可致RA患者免疫功能失调和贫血。脾为后天之本，气血生化之源，气血不足的根本原因是脾虚不能化生气血，所以，风寒湿热之邪只是本病发生的外部条件或因素，脾虚所致的气血不足，营卫失调才是本病的重要内部原因或根本因素。《内经》在论述痹证的发病机制时指出：“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛”(《灵枢·阴阳十五人篇》)，“血气皆少，……善痿厥足痹”、“粗里肉不坚，善病痹”(《灵枢·五变》)。这些皆说明气血不足，体质虚弱致皮肉不坚而病痹。 1.3 痰瘀互结，脉络阻滞：金元时期滋阴派代表医家朱丹溪在《丹溪心法·痛风》中指出“湿痰浊血流注”可致“痛风”，在治疗用药方面特别注重气血痰郁，多以祛湿除痰，疏通气血的药物为主。虞搏的《医学正传》宗朱氏之说，指出：“治以辛温，监以辛凉，流散寒湿，开通郁结，使气行血和”。瘀血与痰浊既是机体在病邪作用下的病理产物，又是机体进一步病变的因素。本病内外合邪而发病，正虚为本，邪实为标；正虚以脾虚为先，脾虚湿盛，痰浊内生是致病的基础。在此基础上外邪肆虐，邪实以湿邪为主，痰湿阻滞关节，则关节肿胀；痰湿瘀滞经脉，则关节肿大变形；痰湿郁于皮肤，则肢体困重，四肢浮肿。痰病即久，则病邪由表入里，由轻而重，四肢浮肿。痰病即久，则病邪由表入里，由轻而重，则瘀血阻滞，经络痹阻，痰浊与瘀血互结，以致病情缠绵难愈，关节肿大变形僵硬等。 2 RA的中医证候与脾的关系 对RA患者进行的证候学研究表明，类风湿性关节炎的中医证候呈现虚实夹杂、痰瘀互结的临床特征，具体表现为虚证以脾胃虚弱，气血不足为主；实证之痰湿壅盛在风寒湿邪证候中占主要成分；瘀血痹阻关节经络贯穿于疾病的始末。淡红、胖大、瘀点瘀斑舌，白腻、黄腻苔，细滑脉是本病的主要舌脉象。除关节疼痛以外，关节晨僵、肿胀也占较大比例。提示脾虚湿盛、气血亏虚、痰瘀互结是类风湿性关节炎的中医证候学特征。 3 RA的中医治法与脾的关系 3.1 健脾益胃，调补后天：脾胃虚弱在本病的发生发展过程中占有重要要位，健脾和胃的治疗方法在补气养血、扶正固本以及抑制某些药物副作用等方面起着重要作用。在本病的活动期针对脾胃运化失司，湿聚为痰，留驻关节之证，常应用急则治标，兼顾本虚的原则，以健脾燥湿药，配以祛风散寒清热之法，常用薏苡仁、苍术、半夏、茯苓、陈皮、藿香、佩兰、白术、白及、白芍、木香等，一方面祛除痰湿，一方面保护胃粘膜不受辛烈药物的损伤。在缓解期常偏重于治本，通过调养后天，扶助正气，强壮筋骨，则“邪不可干”，可有效地避免外邪重感与病情加重和反复，以期从根本上取得疗效，针对本病脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚，筋脉失养之特点，可用补益脾胃、益气养血法，常用党参、白术、黄精、玉竹、扁豆、山药、鸡血藤、桂枝、黄芪等，一方面补益气血，一方面补而不腻。 3.2 扶助正气，益气养血：用党参、茯苓、白术、淮山药、薏苡仁、甘草、健脾和胃以养后天，促进气血生成；常重用黄芪以益气固表，配当归为当归养血汤之意，二药合用，益气补