腹腔内感染课件.ppt

腹腔感染 林东昉 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 卫生部抗生素临床药理重点实验室 腹膜炎 腹腔内脓肿 腹腔内脏器感染 腹膜炎定义 腹膜炎是腹腔被病原微生物或化学刺激物污染，或两者共同作用所致 分类 原发性腹膜炎 与其他腹腔内病变无直接关系，即无明显的原发病灶 继发性腹膜炎 弥漫性腹膜炎 继发于腹腔内其他脏器炎性病灶的细菌污染多继发于腹腔内病变，如阑尾穿孔或消化性溃疡穿孔 局限性腹膜炎 腹膜透析伴发的腹膜炎 腹膜炎——原发性腹膜炎 原发性腹膜炎 原发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎(SBP)，可发生于任何年龄 易感因素 酒精性肝硬化和腹水患者 坏死后肝硬化 慢性活动性肝炎 急性病毒性肝炎 充血性心力衰竭 转移性恶性肿瘤 系统性红斑狼疮和淋巴水肿 上述疾病均可出现腹水 病原学-1 儿童 数十年前引起儿童原发性腹膜炎的病原菌为肺炎链球菌和GAS 1970年代以来，肾病儿童患链球菌腹膜炎已明显减少，肠道GNB及葡萄球菌所致者已显著增多 病原学-2 肝硬化患者，由肠源性细菌所致者约占69% 以大肠埃希菌最为常见 次为肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌和其他链球菌及肠球菌属 葡萄球菌少见，约占2%~4%，见于脐疝坏死糜烂患者 厌氧菌及微需氧菌少见 由需氧菌所致的原发性腹膜炎患者高达75%伴发菌血症，而厌氧菌所致者极少伴发 病原学-3 诊断 原发性腹膜炎的诊断首先须排除原发于腹腔内的感染灶 CT平扫加增强可发现腹腔内病灶 部分病例可能需外科剖腹探查才能确诊 实验室诊断 腹水WBC300/mm3，PMN80% 腹水pH7.35，乳酸浓度25mg/dl 腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊断，但肝硬化腹水患者阴性率达60%～80% 抗菌药物治疗 经验治疗 第三代头孢菌素 氨苄西林联合氨基糖苷类 广谱青霉素 碳青霉烯类 BL-BLI 新氟喹诺酮类 根据细菌培养及药敏结果调整药物 病原菌治疗 肺炎链球菌或GAS 大剂量青霉素、头孢曲松或头孢噻肟治疗 如肺炎链球菌对上述药物高度耐药，则选用万古霉素 金葡菌 MSSA 耐酶青霉素（苯唑西林、奈夫西林等） 第一代头孢菌素（头孢唑林等） MRSA或患者对青霉素过敏 万古霉素 铜绿假单胞菌 AG+AP Pen、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 碳青霉烯类 AP FQ＋另一种抗假单胞菌抗生素 病原菌治疗 厌氧菌或混合感染 抗厌氧菌药物 甲硝唑 克林霉素 应用对需氧菌及厌氧菌均具活性 BL/BLI 碳青霉烯类 治疗反应 如诊断正确，抗菌药物治疗后24～48h病情改善并伴腹水白细胞计数显著降低 如缺乏预期的反应或腹水白细胞计数持续升高需考虑其它诊断 抗菌药物疗程为10～14日 腹腔内局部用药并无必要 腹膜炎——继发性腹膜炎 病因学 继发性腹腔内感染通常由于胃肠道或泌尿生殖道粘膜屏障的完整性丧失，病原菌侵入腹膜腔所致 原发腹腔内病变 消化性溃疡穿孔，子宫、膀胱、胃、小肠和大肠创伤性穿孔 伤寒、结核病、阿米巴病、类圆线虫病或免疫缺陷者CMV溃疡等所致自发性穿孔 阑尾炎、憩室炎或肠道肿瘤，肠套叠、肠梗阻或肠系膜血管阻塞引起肠坏疽 化脓性胆管炎、胆汁性腹膜炎、胰腺炎、腹膜手术污染或外科吻合部位破裂 腹腔内或脏器脓肿破裂等 病原学 内源性常见 由正常寄殖在腹腔内某些脏器粘膜内层的细菌所致 正常胃内空腹时胃液含细菌103cfu/ml，绝大多数为兼性革兰阳性微需氧菌，如念珠菌属、乳杆菌属和链球菌属 小肠上部细菌稀少，主要为唾液细菌 结肠中粪便含细菌1011cfu/ml 专性厌氧菌如脆弱拟杆菌和双歧杆菌 兼性需氧菌主要为E. coli，两者之比约为103～104:1 继发于肠穿孔、阑尾炎、憩室炎破裂的常见病原菌为肠杆菌科细菌、拟杆菌属、肠球菌属和铜绿假单胞菌（3%～15%） 外源性少见 金葡菌、淋球菌或结核杆菌，这些病原菌引起腹腔内或邻近脏器感染，进而播散累及腹膜 病原学 继发性腹膜炎通常为混合感染 绝大部分患者的病原菌源于胃肠道 兼性需氧菌有大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属 专性厌氧菌有脆弱拟杆菌、产黑色素普雷沃菌、消化球菌、消化链球菌、梭杆菌属、迟缓真杆菌和梭菌属 其他不常见的病原菌有金葡菌、铜绿假单胞菌和念珠菌属等 诊断 WBC 升高，PMN为主 腹部仰卧、直立、侧卧位X线摄片 脏器破裂可见游离气体 液平或气体的斑状阴影可见于腹腔或内脏脓肿 超声波检查 全腹及盆腔CT平扫加增强 腹腔穿刺有助于诊断 治疗原则 抗菌药物不能代替外科处理 当留取恰当标本后，立即予以抗菌药物治疗 经验治疗必须覆盖最可能的厌氧菌和兼性需氧菌，选用最可靠的、毒性最低的抗菌药物 根据培养及药敏结果后调整治疗方案 治疗原则 局限性腹膜炎经外科引流及清创术可获良好效果 早期应用抗菌药物 控制血流感染和早期迁徙性病灶 减少化