社区2型糖尿病病例管理技术课件_1.ppt

社区2型糖尿病病例管理 背景 中国社区卫生协会。英文名称：Community Health Association of China，缩写为CHAC 2007年7月4日，中国社区卫生协会在京举行成立大会。(/) 中国社区卫生协会性质是行业性、学术性、非营利性的法人社会团体，是直接受国家民政部和卫生部管理的国家一级协会。 背景 《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》 大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。 吴仪副总理在全国社区卫生服务工作会议上的讲话 社区卫生服务要充分发挥城市公共卫生服务和基本医疗服务双重网底的作用，就要采用适宜技术和药物，既保证疗效，又做到费用比较低廉 社区糖尿病病例管理方法 《社区卫生服务技术规范》，根据社区卫生服务机构的特点制定了社区医生在对居民进行糖尿病筛查或随访2型糖尿病患者的工作流程，将此过程分为评估、分类和处理三个步骤。 评估-询问病史和一般体格检查的过程。 分类-根据评估结果确定患者的病情严重程度，给予不同的处理。 处理-对患者进行治疗，包括开处方、健康教育、告诉患者下次就诊时间等。 一、社区2型糖尿病病例管理初诊流程图说明 社区2型糖尿病病例管理初诊流程图 社区2型糖尿病病例管理随访流程图 在具体的技术规范中，设计了明确的居民/患者的健康管理流程，转诊流程。 明确规定评估-分类-处理的服务流程，每一步工作都有所依据。 对流程中每一个环节的服务提出了具体的要求，从而规范社区医务人员的行为。  绿色——为所有适用对象均应完成的内容 黄色——患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对其给以额外关注 红色——表示患者病情危急，需引起高度注意，应立即转诊。 实线——此次需要完成 虚线——以后的随访管理过程，此次不能完成 初诊流程图 适用对象——第一次来社区服务机构接受服务的居民 目的——对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的患者纳入病例管理 随访流程图 适用对象——已经接受管理的2型糖尿病患者 目的——对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程。 社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症，解决“看病难，看病贵” 检查人群 第一次来机构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人 评估（1）根据血糖和血压结果进行判断 如果血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊 如果收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥ 110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后转诊。 糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg以内，如果发现患者收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥ 80mHg，应建议患者去上一级医院进一步检查，若确诊，同时纳入高血压病例管理。 如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L，且收缩压＜ 180mmHg且舒张压＜110mmHg，继续以下步骤 评估（2）检查居民是否存在危险情况 看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 是否有持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分） 是否发烧，若体温超过39度 是否有其他突发异常，如视力突然骤降 是否处于妊娠期或哺乳期 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。 评估（3）无危及生命情况居民评估步骤 询问 1.询问是否确诊糖尿病 2.对既往无2型糖尿病的居民结合此次血糖检测结果进行评估 3.对既往患糖尿病的居民进行如下评估： 1）基本信息：病历号，姓名，就诊日期等 2）症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染等 3）询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 4）生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态 检查 5）一般情况 体重、身高、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，计算BMI、 6）相关检查 视力、眼底，血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、 如有必要进行心电图、超声／X线检查等 分类 一、既往未被确诊为2型糖尿病患者 血糖值正常 血糖值高于正常 二、既往曾被确诊2型糖尿病患者 根据血糖情况，将居民