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重症肌无力 Myasthenia gravis (MG) 概述 是一种横纹肌神经肌肉接头点处传导障碍的自身免疫性疾病,以肌肉易疲劳，晨轻暮重、休息后减轻为特点。常累及眼外肌、咀嚼肌、吞咽肌和呼吸肌。严重者球麻痹。 流行病学 发病率8～20/10万,患病率约50/10万.我国约有60万MG患者,南方发病率较高 常见于20~40岁,40岁前女性患者为男性的2~3倍;中年以上发病者男性多,胸腺瘤多见于50~60岁中老年患者.10岁前发病仅占10% 家族性病例少见 病因和发病机制 一、主要由乙酰胆碱受体抗体介导 神经肌肉接头处： 突触前膜神经末梢→突触间隙→突触后膜（肌膜） 囊泡 Ach AchR 传递障碍← AchR－Ab 安全系数：正常人突触后膜皱折隆起顶端AchR储备量大，此储备量称为“安全系数”。 每次神经冲动仅一小部分AchR被Ach 击中而产生去极化作用和动作电位 血清AchR抗体水平与MG严重程度相关 二、细胞免疫依赖性 B细胞↑→在增生胸腺中产生AchR－Ab T/B细胞比值↓ 可溶性白细胞介素-2受体含量↑ 为细胞免疫活化的指标之一. 体外培养：MG病人胸腺和外周血淋巴细胞对体外培养的肌细胞有细胞毒作用,直接破坏突触后膜. 三、补体参与 血清补体含量：GS活动期病人血清中补体含量减少，程度与临床肌无力严重程度相关。 突触后膜：可见乙酰胆碱受体抗体和补体形成的免疫复合物沉积。 诊断 1997年全国神经免疫学大会制定的诊断标准 一、临床上为活动后加重、休息后减轻的随意肌无力，呈晨轻暮重 。 青少年和儿童多见，常以睑下垂、复视、咀嚼吞咽困难或四肢无力活动后加重而就医。 ――重点累及随意肌 50％以上有眼肌症状 20％仅限于眼外肌 体检发现：眼外肌麻痹或复视、肢体肌耐力减弱，疲劳试验阳性，对受累肌肉反复作同一动作或连续叩击某一反射，可见反应逐渐减弱或不能。 二、药理学上为胆碱脂酶抑制剂治疗有效和箭毒类药物使之加重。 新斯的明试验： 以甲基硫酸新斯的明0.5-1mg肌注,肌力在0.5-1h内明显改善时为阳性,可确诊。出现严重副作用时可肌注阿托品0.5-1mg对抗。 三、电生理学上为低频重复电刺激示复合动作电位波幅递减和单纤维肌电图示颤 抖增宽。 选择受累较重的肌肉 眼睑肌不宜－－刺激过多水肿 阳性：重复刺激4、5次后波幅减少≥10％ 正常人无变化 四、免疫学上为乙酰胆碱受体抗体增高。 注意假阳性、假阴性 假阳性：有胸腺瘤而无肌无力 肌无力综合症 肺部感染 五、免疫病理学为神经肌肉接头处突触后膜皱折减少、变平坦和乙酰胆碱受体减少。 前2条可临床诊断，后3条作为研究用。 诊断－分型 鉴别诊断 需排除甲亢性肌病 多发性肌炎 格林－巴利综合征 周期性麻痹 癌性肌无力综合征 重症肌无力危象 指重症肌无力病人本身病情加重或治疗不当，出现呼吸肌无力所致严重呼吸困难状态，危及生命。 总则：在重症肌无力诊断确立后，用腾喜龙试验来进一步鉴别 肌无力危象 重症肌无力本身加重→安全系数↓ 在重症肌无力危象中约占95％ 常因感染、创伤、减量引起 注射腾喜龙症状减轻 处理：维持呼吸功能、预防感染 甲基硫酸新斯的明1-2mg肌注或0.5-1mg V.D,日总量6mg。 胆碱能危象 胆碱脂酶抑制剂用量过大→乙酰胆碱蓄积 →持续作用→突触后膜持续去极化→ 复极化过程受阻→绝对与相对不应期延长 →胆碱能阻滞→呼吸肌无力 □ 占危象中4％ □ 腾喜龙试验加重,除肌无力危象外尚有乙酰胆碱蓄积过多症状，如腹痛、腹泻、唾液增多，出汗等 □ 立即停用胆碱脂酶抑制剂 反拗危象 腾喜龙试验无反应 在危象中占1％ 多在长期较大剂量治疗后发生 处理：停用一切抗胆碱酯酶药至少3天后从原药量的半量开始给药,同时改用或并用激素 治疗 治疗目标：恢复功能,让病人重返工作岗位 目前有效方法：胆碱脂酶抑制剂 免疫抑制剂 免疫球蛋白 血浆交换 胸腺切除术 ■ 个体化治疗 Symptomatic treatm