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重症肌无力的免疫治疗 胸腺摘除 胸腺摘除的机制 —自身免疫的启动 1.病毒感染胸腺上皮细胞出现新的抗原决定簇 2.抗原决定簇致敏了的T细胞（辅助性和 毒性T细胞 3.产生乙酰胆碱受体抗体的B细胞 这些均有助于MG的发病和病情加重 对MG病人首选胸腺摘除 1.未成年前尽量不作胸腺摘除 2.等病情相对稳定后再作胸腺摘除 3.胸腺摘除前尽量不用或少用免疫抑制药物 4.必要时先作血浆交换 适应症 1.早年由于手术死亡率高，控制严，后方法改进，适应症扩大。 2.现在一般主张：凡全身型MG、无手术禁忌的MG、甚至经多方治疗、久治无效的眼型MG，均考虑胸腺摘除。胸腺摘除现为MG的首选治疗。 3.多种自身免疫性疾病。 手术途径 1.胸骨正中切口，胸腺全摘和心包前脂肪组织清除。 2.胸腔镜微创手术 3.肋间侧切口 4.经颈横切口 5.Ｘ刀和 刀等 术后病情变化规律 1.早期：MG病人胸腺B细胞比周围血合成更多的AchRAb，胸腺摘除术后短期内，血AchRAb骤然下降伴临床症状明显好转。 2.中期：由于血AchRAb下降，通过反馈，到约1周时，其周围血B细胞合成AchRAb增加，致血AchRAb回升伴症状复加重。 3.后期：由于长命T细胞数目减少，而血清中AchRAb滴度逐渐下降，同时伴病情好转。 疗效 术后5年90％有效。术后半年内病情波动大，2－4年趋稳定，5年90％有效且疗效持久。 1.胸腺是产生AchRAb的主要场地－术后好转几天后病情加重的可能机制 2.胸腺摘除术后病情反复的可能机制－二级淋巴器官再度活跃，产生AchRAb。 3.长命T细胞能存活几年，但无新补充。 4.MG的发病机制并非均一（风湿、类风湿、长期应用青霉胺后出现MG、肝炎治疗期间出现MG等。 影响疗效的因素 病程短、病情轻，尤为胸腺生发中心的年轻女病人的疗效较好。有胸腺瘤者疗效较差，近年发现胸腺萎缩者也有一定疗效。术后MG病人血中T细胞对促有丝分裂原的反应性降低。有人认为测定表面胸腺素 阳性细胞对判定术后残存胸腺活性有帮助。 胸腺摘除术后出现MG 1.诱发：手术使原来潜在的MG诱发出来 2.复发：原有MG不明显而漏诊。因发现胸腺瘤而进行胸腺摘除，但由于胸腺摘除不彻底，或有异位胸腺，体内继续产生AchRAb，等病情重到一定程度再就诊时才作出MG诊断。 3.去除抑制：有些胸腺瘤可能由抑制T细胞组成，病人于胸腺摘除术前确无MG，但手术去除了抑制因素，使原处于抑制状态的异常免疫表现出来，临床上出MG。 4.其它因素：胸腺外因素在MG发病机制中起作用的可能。 血浆交换 概念 病人全血通过一密闭系统的血浆交换机，把其有形成分（红细胞、白细胞、血小板）与无形成分（血浆）分开，移去其所含的有害成分（ AchRAb的血浆成分），把其有形成分加上正常的血浆，再回输给病人，这个过程就称为血浆交换。一般人AchRAb的半衰期为1周，所以，我们应该于第一周内把病人所有的血换一遍。 适应症 一般仅用于MG危象的治疗或胸腺摘除术前的准备，也可与肾上腺糖皮质激素等免疫抑制剂合用，取长补短，可获长期缓解。 作用机制 降低AchRAb治疗MG，起效迅速但不持久，疗效维持时间取决于半衰期，一般6－10天后症状复现。 方法 假设正常人总血容量7000ml。 第一周换3次，每次换2000ml,以后每周1次，连续3－8(平均5）次。每次血浆量1600ml，和血浆代用品400ml。若血浆代用品过多，可能蛋白丢失增多而营养不良，同时免疫球蛋白丢失增多而机体抵抗力下降，继发感染，甚至由此引发MG危象。 副作用 若用血浆代用品则病人因免疫球蛋白降低而易继发感染；因AchRAb排空，反馈致AchRAb合成过度而使病情加重。有的在连续治疗5－6月时，病情复发或恶化。 肾上腺糖皮质激素 适应症 1.单纯眼型MG病人 2.胆碱酯酶抑制剂疗效不理想而不愿或无法作胸腺摘除的全身型MG病人 3.病情恶化又不适于或拒绝作胸腺摘除的MG病人 作用机制 1.免疫抑制 抑制AchRAb合成，使神经－肌肉接头处突触后膜上的AchR免受或少受自身免疫攻击所造成的破坏。也抑制针对骨骼肌其它成分的抗体。 2.容易化作用 使突触前膜易释放Ach，使兴奋易于传递。 3.再生 使终板再生，使突触后膜AchR数目成倍增加。 规律 1.肾上腺皮质激素的副作用是大剂量短期小于小剂量长期。 2.小剂量递增法既不能减轻更不能消除，而只能推迟其病情加重，目前已弃用。