河北省环境污染损害恢复重建工程技术单位申请表.docVIP

河北省环境污染损害恢复重建工程技术单位申请表 申请机构 （公章） 法定代表人 （签字） 申请时间 年 月 日 一、基本情况 机构名称[1] 成立时间[2] 法定代表人 单位类别 □科研院所 □行业管理部门 □大专院校 □企业 □其他 所属行业 □水利水电 □火电 □交通运输 □建筑材料 □金属冶炼及延压工艺 □建筑市政公共工程 □核反应堆及核技术应用 □铀矿冶及核燃料生产 □机械电子信息 □轻工纺织化纤 □化工石化医药 □农林牧渔业 □机场及相关工程 □海洋及海岸工程 □采掘 □社会服务 □环境管理 □其他 经济类型 □事业法人 □企业法人 （按照营业执照中的企业类型或经济性质填写） 注册资金 主管部门[3] 固定资产 工作场所 面积（m2） 申请机构人员情况 共 名； 其中高级职称 名；中级职称 名； 初级职称 名 专业设备及仪器设置情况 通讯地址 邮政编码 联 系 人 电 话 传 真 E-mail 二、单位人员情况 序号 姓名 身份证件号 学历 职称 所学专业 现从事专业 获相关职（执）业资格证书编号及颁证时间 登记类别 登记（注册）证号 及有效期 备注 三、工作业绩 （一）工作业绩 （二）获奖情况（可包括单位人员获奖情况） （三）其他需要说明情况 （四）主管单位意见 负责人（签字） （部门盖章） 年 月 日 注：[1]机构名称：须填写申请机构全称，并与封面中“申请机构”名称及法人证书中名称一致。 [2]成立时间：指申请机构最初成立的时间。如机构发生名称、资质变化等情况，可将变化情况在表二说明。 [3]主管部门：指申请机构的上级行政主管部门，按隶属关系填写。 1