安康新生儿休克治疗策略课件.pptVIP

休克时肾血流灌注不足与肾功能不全的鉴别 肾脏是休克最早受累的器官，由于肾血管的严重收缩和微血栓的形成，使肾皮质缺血，当收缩压低于7.98kPa时，肾小球滤过率明显下降，可发生肾皮质坏死； 由于肾动静脉短路的开放，肾小管亦发生缺血和坏死，这些都可以促进急性肾衰竭的发生，故称为休克肾，此时可出现少尿或无尿； 而感染性休克早期可因有效血容量不足和肾血管痉挛引起少尿，二者鉴别要点见表1。 * 休克时肾血流灌注不足与肾功能不全的鉴别 项目 肾血流灌注不足 急性肾功能不全 尿渗透压 增高 等渗 尿相对密度 高(＞1.020) 先高后低转固定(1.010) 尿钠 ＜40mmol/L ＞40mmol/L 尿/血肌酐比值 ＞15 ＜15 液体负荷试验 尿量＞15ml/h 尿量＜15ml/h 表1 休克时肾血流灌注不足与急性肾功能不全的鉴别 * 休克时肾血流灌注不足与肾功能不全的鉴别 区别血容量不足与肾衰竭可用液体补充试验，用2：1含钠液15～20ml/kg，于1h内静脉滴注，如尿量增多、尿相对密度下降，则提示血容量不足，否则为肾衰竭。 当血容量不足时，宜快速补液； 肾功能不全时，需控制液体摄入量。 沈梅芬． 传染、感染性疾病的治疗矛盾［M］/ /吴圣楣． 儿科治疗矛盾． 上海: 上海科技教育出版社， 1996: 104 － 120． * 糖皮质激素( GC) 应用的利与弊 GC 可解除血管痉挛，降低外周阻力，改善微循环，稳定溶酶体膜，防止细胞因缺氧、酸中毒发生自溶，并可中和细菌毒素，通过糖异生使乳酸向葡萄糖转化，减少乳酸堆积，因此也常用于成人或儿童严重感染性休克的早期治疗。 * 糖皮质激素( GC) 应用的利与弊 但已有许多研究显示，新生儿期特别是新生儿早期使用GC( 尤其地塞米松) 可促进神经细胞凋亡，影响神经细胞分化、增殖，从而产生严重的中枢神经系统不良反应，如精神运动发育异常、脑性瘫痪发生率增加和认知行为异常等。因此在新生儿期使用GC 宜慎重。 * 糖皮质激素( GC) 应用的利与弊 如何合理使用激素仍有许多问题值得研究。若感染性休克患儿存在相对或绝对肾上腺皮质功能不全，使用小剂量激素，可降低病死率，减少并发症; 相反，若无肾上腺皮质功能不全，使用激素可能有害。 宋国维． 糖皮质激素在感染性休克中的应用［J］． 中国实用儿科杂志，2007，22( 8) : 571 － 573． * 糖皮质激素( GC) 应用的利与弊 1996 － 2006 年多个儿科研究所均提供了一致证据，即疗效不佳的感染性休克患儿相对于感染性休克幸存者皮质醇水平更低，感染性休克死亡组的随机血浆皮质醇水平较感染性休克存活组更低，而感染性休克存活者的随机血浆皮质醇水平较脓毒症存活者更低。该结果不是因为促皮质素( ACTH) 对肾上腺刺激不足引起的，相反，感染性休克死亡组患儿ACTH 水平高于存活组，感染性休克存活组ACTH 水平又高于脓毒症患儿。可以通过ACTH 刺激试验判断是否存在肾上腺皮质功能不全。 Briegel J，Forst H，Kellermann W， et al． Hemodynamic improvement in refractory septic shock with cortisol replacement therapy ［J］． Intensive Care Med，1992，18( 5) : 318． Den Brinker M， Joosten KF，Visser TJ， et al． Euthyroid sick syndrome in meningococcal sepsis: The impact of peripheral thyroid homone metabolism and hinding proteins［J］． J Clin Endocrinol Metab，2005，90( 10) : 5613 － 5620． * 糖皮质激素( GC) 应用的利与弊 新生儿肾上腺功能不全定义为ACTH刺激后皮质醇峰质量浓度＜180μg/L，或用肾上腺素治疗但容量负荷正常的患儿，其基础皮质醇质量浓度＜180μg/L。 葛许华，贲晓明，李灼，等． 小儿、新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南解读( 4) : 新生儿感染休克诊治指南［J］． 实用儿科临床杂志， 2009， 24( 22) : 1780 － 1782． * 糖皮质激素( GC) 应用的利与弊 感染性休克出现儿茶酚胺抵抗或存在肾上腺皮质功能不