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* * * 城 市 让 生 活 更 美 好 ? * 事故原因分析 事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。 事故的直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。 事故的间接原因： 一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。 二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。 四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。 * 责任认定及处理 根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政纪处分。28名受到党纪、政纪处分的责任人中，包括企业人员7名，国家工作人员21名，其中省(部)级干部1人，厅(局)级干部6人，县(处)级干部6人，处以下干部8人。 此事故涉及到滥用职权罪、受贿罪、行贿罪、重大责任事故罪，处罚最重的是静安区建交委主任高伟忠，被判处了16年，罪名为滥用职权罪和受贿罪；另外一个是上海佳艺法人代表黄佩信判处16年，罪名为重大事故责任罪和受贿罪。最轻的是两名没有资质的电焊工，吴国略，判了1年，缓期两年；王永亮，被免予刑事处罚。 ——事故体现责任 * (2)贵州“11·1”民爆物品运输爆炸事故 2011年11月1日11点30分左右，某公司从湖南运送两车炸药到贵阳，途径福泉市境内的兰海高速马场坪匝道口修理厂时发生爆炸，事故已造成7人死亡，约有200人被送进医院救治，其中，20余人重伤。 * * * 贵州省大型的民爆企业有两家，盘江民爆和久联发展。其中久联发展在此前通过兼并和重组，成为了贵州省产量最大的民爆企业。为提高工业炸药供应能力，2010年11月，包括久联发展在内的贵州民爆企业新增了三条生产线。其中久联发展的膨化硝酸铵炸药年产能达到1.2万吨，乳化炸药的产能也达到了9000吨。今年，仅久联发展在贵州就拥有8.7万吨炸药的生产许可(甘肃5.3万吨)，尽管如此，省内的几家生产企业仍难以满足需求。 由于运送炸药属于特种危险品运输，按照规定，车辆行经线路和经停地点都需要报公安部门获准。而根据报备，上述两辆货车规定原定路线是经湖南怀化、贵州凯里到贵阳，但在运输过程中，由于湖南怀化检查比较严，运输炸药的车辆就绕道广西经贵州榕江进入黔南州马场坪停留。运输炸药的车辆分别于10月28日、31日到达马场坪。运抵马场坪后，由于贵阳限制大货车进城，两车炸药原本准备用小货车分散运送，炸药尚未运送，便意外发生了爆炸。 * （3）一则启示：一连串小错误导致大损失 　　泰坦尼克号沉没，安然公司破产，协和式客机坠毁，这三起事故之间有什么共同之处吗？许多人回答，这些都是偶然事件。米特斯雷德则认为，这三件事绝不是简单的偶然事件，而是一连串错误以某种特定次序发生导致的结果。 　　先看看协和式超音速客机坠毁的例子。首先，一架美国大陆航空公司的客机从巴黎机场起飞﹔在起飞过程中，发动机外表的一个金属紧固件脱落，掉在了跑道上﹔5分钟后，法国航空公司的协和客机也从这条跑道起飞，左起落架的一个轮胎压在这个金属紧固件上，导致轮胎爆破﹔一块很大的轮胎碎片碰巧击中飞机左翼下方，产生的冲击破坏了位于左翼上方的一个油箱密封口，导致燃油外泄﹔而另一块轮胎破片恰巧击中起落架控制系统的一根电源线﹔电源线的断头打出火花，点燃外泄的燃油，导致飞机起火﹔此时飞机尚未离开跑道，塔台指挥人员发现了情况，立即警告协和客机机长，机长未能判明事故状况，在飞机已经超过折返速度的情况下决定继续升空﹔起飞70秒后，飞机失控坠毁。 　　这场重大事故是一连串小错误接踵而至的结果。在这个“错误链条”当中，每一个单独的错误都可以被避免，单独发生或以另外的次序发生，也不会造成重大损害，但恰恰以这种顺序，导致了严重的后果。 * 海尔总裁张瑞敏曾经感叹：“让一个日本人每天擦桌子六次，日本人会不折不扣地执行，每天都会坚持擦六次；可是如果让一个中国人去做，那么他在第一天可能擦六遍，第二天可能