肺炎2011-3-18.ppt

CAP：医院外获得的感染性肺实质炎症（包括有明确潜伏期病原体感染入院后于平均潜伏期内发病的肺炎） HAP：入院时不存在亦不处于潜伏期，入院48小时后在医院内发生的肺炎。 鉴别诊断 急性肺脓肿： 早期临床表现与肺炎相似，但随病程进展，咳出大量脓臭痰，X线显示脓腔及液平。 鉴别诊断 肺梗死 　　　　相同点：咳嗽、胸痛 　　　不同点：表现为突然发病，剧烈胸痛，与肺部　　体征不相称　的呼吸困难、咯血、干咳及胸痛，　　可有休克、昏厥;常　发生于手术、外伤、分　　娩、房纤、动静脉炎者; 　　　血常规检查白细胞数呈中度增加，需肺灌注和　　通气核素　显象，肺动脉造影。 （三）水电解质平衡 （四）糖皮质激素 （五）血管活性药物 （六）并发症防治 对青霉素过敏患者可使用红霉素。 可针对病原菌选择相应的抗生素治疗。选用痰培养敏感的抗生素。 临床上对年老、婴幼儿、体质虚弱及感染较重者，应重视综合治疗，除积极抗感染外，同时注意对症处理和支持疗法。对出现休克、呼吸衰竭和心衰者，应及时抢救。 治 疗 1) 金黄色葡萄球菌 MSSA首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。 MRSA首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星：替代(须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。 2) 铜绿假单胞菌 首选：氨基糖甙类、抗假单胞菌β内酰胺类(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。替代：氨基糖甙类联合氨曲南、亚胺培南。 四、感染性休克的治疗 （一）一般处理 平卧、降温、吸氧，保持呼吸道通畅，密切观察血压、脉搏、呼吸及尿量。 （二）补充血容量 补充血容量是抢救感染性休克的重要措施。应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标。 血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患者的全身情况，可作为调整输液的指标，并应监测中心静脉压。 常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用 常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用 病例 患者男性(医务工作者)，35岁，因发热4天，胸痛1天，伴神疲乏力。于2003年1月21日由急诊入院。患者于1月7日接触一名原因不明发热患者，于1月17日出现发热、乏力、并渐渐加重，出现持续高热(39～40℃)不退及全身神疲乏力，伴有少许干咳，无痰，无潮热盗汗，无咯血，患者自服抗生素及解热镇痛药治疗，症状未能缓解。于1月21日凌晨出现右下胸部疼痛，遂即到我院急诊就诊，查胸片提示右下肺少许散在小斑片状渗出灶，考虑右下肺炎，予氟啰沙星、哌拉西林等处理后，仍发热不退，乏力，干咳，无痰，而收入呼吸科病区。 入院时症见：神清，精神疲倦，发热，乏力，干咳，无痰，右胸痛，口干，无气促，无咯血，无潮热盗汗，发病至今消瘦近5斤。 体格检查：T：39.5℃，P：96次/分，R：18次/分，BP：102/65mmHg。 神清，精神疲倦，口唇轻度紫绀，咽无充血，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，右下肺闻及干湿啰音。心界叩诊不大，HR：96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹软，无压痛及反射痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。实验室和其他检查：WBC：8.9×109/L，HGB：106g/L，全胸片示：右下肺少许散在小斑片渗出灶。 入院诊断：右下肺炎。 　　治疗？病情？ 预 防 锻炼身体，增加机体抵抗力，避免林雨、疲劳等，预防上呼吸道感染。 使用多型组合的纯化荚膜抗原疫苗。 下 课 啦 四个病理阶段并非绝对分界，在使用抗生素情况下，这种典型的病理分期已不多见。 病变消散后肺组织结构多无损坏；免疫力低下的极少数人有“迁延性肺炎”；重症或未及时使用抗生素可致多种并发症。 大叶性肺炎的消散期 若未及时治疗，5一10％的患者可能并发脓胸，15％一20的患者因细菌经淋巴管、胸导管进入血循环，形成诸如脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等肺外感染。 由于病灶中红细胞的渗出，可咯血性疾；或因渗入肺泡内的红细胞被破坏，含铁血黄素混入痰中，可出现铁锈色痰；病灶范围广可影响换气功能，出现气急、紫绀等症状。 并发症 小叶性肺炎的X线表现 小叶性肺炎的X线表现 分布: 小叶性肺纹理增粗及斑片状影 临床表现—病史 肺炎球菌性肺炎常有受寒、劳累、病毒感染等诱因或伴有COPD等基础疾病；1/3的患者病前有上呼吸道感染。病程约7—10天。 金黄色葡萄球菌性肺炎多见于老人和小儿，常继发于呼吸道病毒感染； 革兰阴性杆菌性肺炎常见于久病体弱、长期使用抗生素或免疫抑制剂者； 临床表现—病史 支原体性肺炎好发于儿童及青少年，常有家庭、学校的小流行； 病毒性肺炎多发于婴幼儿，常有病毒感染病史； 军团菌肺