检体诊断学30历书写.pptVIP

第五篇 病历书写;病历书写的重要性、基本规则 和要求;/;病历的重要性;/;病历的要求;;;病历书写的种类、格式与内容;/;住院病历是最完整的病历模式要求在入院后24小时完成;一般项目：14项 主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求文字精练） 现病史： 起病情况与患病时间。 可能病因和诱因。 主要症状的特点：部位、性质、持续时间、 程度。 病情的发展与演变。 伴随症状及必要的鉴别诊断。 简要记录入院前诊疗经过。 病程中的一般情况。 ;既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写明年月分 系统回顾：10项 个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。 家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶）;;体格检查;;;将病史、体格检查、实验室检查及器械检查的主要资料摘要综合，主要内容包括对提示诊断的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果;  1. 风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关