急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识课件_1.ppt

急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识 概述 急性心肌梗死的最有效治疗方法是早期对梗死相关动脉进行有效、充分、持续的再灌注，再灌注的方法包括药物(溶栓)与机械（介入）两大类。 90年代中期已经证实了溶栓治疗相对于被动监护能够挽救患者生命，特别是对于前壁，伴有束支阻滞，年龄75岁者获益更大。90年代中后期，随着介入技术的发展，急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗越来越多并逐渐显示其安全性与有效性，03年发表于Lancet的荟萃分析，明确提示了急诊冠脉介入在有效性与安全性方面均优于溶栓，因此直接PCI是最有效的降低STEMI患者死亡率的治疗。 仅25%的患者能够及时接受急诊PCI治疗。PCI治疗的总体获益仍取决于以下因素：患者发病时间，梗死部位、心功能状况、年龄、合并疾病和用药情况，医生经验以及进门-球囊扩张时间 因此，溶栓作为再灌注的重要方式，仍有其方便，及时，易行的价值. ST抬高心肌梗死患者溶栓的选择 溶栓治疗占52.5%，溶栓的获益取决于开始溶栓的时间，对于发病3小时内的患者，溶栓与直接PCI获益相近，实施溶栓应做到进门-进针时间小于30分钟。 对于发病超过3小时的，溶栓与PCI比较获益明显下降，并发症迅速增高，应首选PCI或转院行PCI。估计PCI 的相对延误超过1小时，应尽快溶栓，尤其是相对年轻的前壁大面积心肌梗死。 心源性休克、右室心肌梗死合并低血压的患者因溶栓效果差，首选PCI，如无条件或存在明显延误，则考虑溶栓。 年龄大于75岁，首选PCI或转院行PCI，如无条件或转运明显延误而不得不溶栓，需慎重选择剂量并监测并发症。 溶栓前首先了解患者是否存在溶栓禁忌症，如有致命性出血的风险，应当选择溶栓。 ST段抬高心肌梗死患者PCI的选择 一、直接PCI。适合于下列情况： 有溶栓禁忌的 发病大于3小时以上， 心源性休克，年龄小于75岁，心梗发病小于36小时，休克小于18小时首选直接PCI 年龄大于75岁的心源性休克患者，心梗发病小于36小时，休克小于18小时，权衡利弊后可考虑直接PCI。 发病12-24小时，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血流动力学不稳定或严重心律失常，考虑直接PCI。 注意：发病12小时以上的无症状或无缺血证据患者，不鼓励在急性期进行PCI。 二、转运PCI STEMI患者就诊于不能直接行PCI的医院时，如果攒在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间预计小于1h，尽可能转院而不溶栓。 特别对于发病大于3h、年龄大于75岁、血流动力学不稳定的患者PCI的获益较就地溶栓明显。 需要强调的是，转运直接PCI的获益取决于相对延误时间，90分钟内完成转运及PCI，才能使绝大多数患者获益，转运开始前可给予适当的药物治疗（主要是抗血小板、抗凝治疗）。 三、溶栓后PCI 在现实医疗实践中，由于各种主客观条件限制，没法保证在所有患者及时得到PCI治疗，尤其对于偏僻的不发达地区，要保证就真后90分钟打通血管在目前条件下有一定的困难。溶栓的条件及技术要求相对简单，仍是抢救的有效方法,STEMI患者就诊于不能直接PCI的医院时，如果转运到PCI中心的相对延误过久，无溶栓禁忌症，应考虑就地溶栓。尤其对于年纪较轻(65岁)，发病时间短（2小时）的前壁心肌梗死患者，就地溶栓可能较转运PCI更多获益。 溶栓后90分钟内如胸痛不缓解或心电图ST段回落50%，临床提示溶栓失败，应尽快补救PCI。 近期一些研究显示溶栓并非STEMI治疗的终点，溶栓后的患者应尽快转运到PCI中心，以备必要时PCI。 四、择期PCI 发病12小时的STEMI的患者，如果血流动力学不稳定，应当即刻直接PCI，若血流动力学稳定，可考虑在发病1周左右病情平稳时行择期PCI。 ST段抬高心肌梗死患者处理流程 STEMI行直接PCI的几个问题 1.支架的选择 裸支架(BMS)和药物涂层支架(SES)治疗的死亡率或MI发生率无差异，支架血栓形成风险亦无差异，DES相对BMS的主要优势在于降低靶血管重建率（TVR），因此如果STEMI为简单病变，提倡选用BMS，如果为小血管，长病变，莫言完全闭塞和分叉病变以及糖尿病患者，可考虑选择DES。 无保护的左冠状动脉主干病变直接PCI 无保护的左主干病变导致的STMEI死亡率很高，如果一旦造影明确左主干为“罪犯”病变，且持续闭塞的TIMI 0级血流，则应在与家属充分沟通基础上积极尝试开通，越快越好以挽救生命，并通知胸外科医生待命。若左主干病变是“罪犯”病变而血流已经达到TIMI2级以上，则应该根据综合情况选择PCI或CABG，需考虑患者全身及血流动力学状态，外科旁路移植术的可及程度，介入医生的技术，病变在左主干的部位，病变的支数，心脏功能及并发症等。 PCI术中血栓抽吸策略 对缺血时间短且