破伤风的个案护理.docx

破伤风的个案护理【摘要】通过一例重症破伤风患者的护理，探讨破伤风相关的临床护理措施。【关键词】破伤风；护理【 】破伤风系由破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖，引起局部及全身肌肉阵发性痉挛或抽搐的为15%~40%。随着国内外对重型破伤风治疗水平不断提高，护理观念的不断加强，死亡率逐渐呈下降趋势。临床资料1.1一般资料 病史摘要患者 杨玉琴，女 41岁,，因“左脚底铁钉刺伤8天，张口困难1天”入院。8天前因家中建房不慎踩到废弃铁钉，当时直接穿透鞋底，铁钉拔出后出血较多，未注意刺入铁钉深度，立即于当地卫生室进行碘伏消毒，并于口服消炎药及输液治疗，未予肌注破伤风免疫球蛋白（具体治疗不祥）。一天前无明显诱因出现张口困难，伴肩背部紧绷绷感，不能进食、说话，病程中出现2次黑朦，持续数秒恢复，过程中意识清楚。无呼吸困难、憋喘，无抽搐、晕厥、角弓反张，无寒战、高热，无胸闷、心悸，无头昏头痛，无恶心、呕吐，我大汗淋漓、大小便失禁，无咳嗽、咳痰。就诊于仁怀市人民医院肌注破伤风免疫球蛋白后建议转上级医院，遂就诊于遵义医学院附属医院急诊科，并予双氧水清创包扎、破伤风免疫球蛋白多部位肌注等急救处理，以“左足铁钉刺伤并感染”收入综合ICU2病区。入院查体：T36.5℃；P125次／分；R40次／分；BP115／70mmHg，spo2 98％。入院后治疗以流质饮食，一级护理，下病危，心电监护，嘱患者及家属注意观察患者呼吸，抽搐情况；积极抗破伤风、抗感染：青霉素320wu ivgtt q8h；镇静、解痉：安定针 10mg im，补液、维持水电解质平衡；积极完善相关检验等治疗为主，经积极治疗15d后，病情明显好转，目前继续治疗中。 既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史疫苗接种史不祥，无烟酒等不良嗜好。初步诊断：破伤风依据：1）患者8天前有明确左脚低铁钉刺伤史，一天前无明显诱因出现张口困难，伴牙关紧闭、肩背部紧绷感。于当地诊所未予双氧水清洗及破伤风免疫球蛋白肌注等处理。 2）查体：急性面容，口唇无发绀，张口受限一横指，左足敷料干燥在位，左足底局部青紫，轻度肿胀，穿刺部位见约1cm切口，武渗血，渗液及流脓，作足趾感觉、血运可，无角弓反张鉴别诊断：化脓性脑膜炎：患者有张口困难，伴牙关紧闭、肩背部紧绷感等临床表现，需警惕，但患者有明显铁钉刺伤史，无寒战、高热，无头痛、喷射性呕吐，查体颈软无抵抗。故暂不考虑。狂犬病：。 1.2破伤风程度评分 根据患者破伤风临床表现，结合疾病严重程度以及Ablett分级系统，临床上Ablett为Ⅲ／Ⅶ级时，定位重型破伤风(见表1)。此型病情凶险，治疗棘手，病死率极高。此患者评分为Ⅲ级，为重型破伤风。 表1 破伤风Ablett评分分级分级 临床表现Ⅰ级 轻度：轻~中度牙关紧闭；一般痉挛状态；无呼吸困难；无抽搐；无或轻微吞咽困难。Ⅱ级 中度：中度牙关紧闭；明紧闭显痉挛；轻~中度但短暂的抽搐；中度呼吸困难并呼吸频率﹥30次／分；轻度吞咽困难。Ⅲ级 严重：严重牙关紧闭；全身性痉挛状态；反射性持续抽搐；呼吸困难并呼吸频率﹥40次／分；严重呼吸困难；严重吞咽困难；心动过速﹥120次／分Ⅳ级 非常严重：Ⅲ级并有强烈的自律性不稳定包括心血管系统；严重的高血压和心动过速与低血压和心动过缓交替；任何一种形式持续存在。二、护理2.1环境护理将患者置于单独病室，保持环境安静、舒适。在无必要情况下，避免一切声、光，注射等刺激，以免诱发强烈的阵发性痉挛。2.2压疮护理患者全身大汗并持续抽搐给予镇静处理，由于不能自行翻身，皮肤潮湿是引起压疮的高危因素。预防压疮应做好“三勤”：长期卧床者，应建立翻身卡q2h，保持床单位整洁干燥，勤更换；保持皮肤干燥，及时擦净，勤擦洗。2.3心理护理患者发病起，神志清醒，对环境的陌生，疾病的持续抽搐，并给与了机械通气，使患者产生心理的恐惧。每班护士在护理此患者时，给予亲切的问候，对疾病的相关知识做详细的解释，对机械通气患者可采用图片及手势进行沟通交流。持续抽搐时，加强镇静，并做好监测。让患者能够理解、支持并配合治疗。2.4口腔护理美国疾控中心（CDC）谈到了关于呼吸机相关性肺炎多达90%起源于病人口腔病原体，而口腔护理是预防呼吸机相关性肺炎的关键，对于机械通气患者应定期口腔护理。除增加出血的危险性及血小板减少症的患者，口腔护理每天至少2次，口腔护理溶液 %洗必泰或（0.12%~2%）葡萄糖酸氯已定，而对重度颅脑手损伤患者使用10%聚维酮碘溶液。2.5发热护理破伤风低热并不少见，高热是重型破伤风加重的标准。主要是此易引起伤口的混合性感染，同时加用机械通气引起肺部感染，从而引起发热甚至高热。在发生高热时，不仅需合理的使用抗生素，同时配合物理