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2014ESCMID曲霉指南 广州医科大学 广州第一人民医院 曾军 2014ESCMID曲霉指南 诊断 儿童曲霉病 血液/肿瘤/HCT曲霉病 慢性肺曲霉病 血清GM的价值 长时间粒缺和异基因HST，无积极预防曲霉患者（A） 准确性最高 需连续2次检测 OD≥0.5 监测应与HRCT和临床评估相结合 血液恶性肿瘤（A） 中性粒细胞缺乏（A） 非中性粒细胞缺乏（A） 非粒细胞缺乏患者，敏感性显著降低 血清GM的价值 ICU患者（C） 粒缺非粒缺 实体器官移植（C） 敏感性低，特异性好 多数资料来自肺移植患者 其他 诊断需要结合临床、影像和微生物资料 假阳性：摄入雪糕、输液、抗生素治疗、血浆等 最近的研究认为特治星无关 交叉反应：组织胞浆菌病、镰刀菌属、青霉属 GM-BAL诊断价值 诊断肺曲霉病患者（A） GM-BAL GM-BAL最佳折点 0.5-1.0 （0.5可排除IA） 诊断脑曲霉病（B） CSF-GM 无明确的折点 活检物GM 检测组织GM（B） 折点0.5 敏感性高90%，特异性高95% 标本需要切片 需要足够材料预处理 用等渗盐水稀释 血清G试验 人群： 成人ICU 血液疾病 SOT（B） 诊断IFD（非特异性） 4种不同的检测方法 FDA批准：Fungitell，用于欧美 其他仅用于日本 总的敏感性 77% 特异性 85% ≥2次连续标本检测： 敏感性 65% 特异性 93% 1-3次/周 筛选检查 折点不同 敏感性 40-97% 特异性 51-99% 曲霉PCR检查（B） -采用标准方法（规范） -联合两种独立的检测方法 如GM ELISA+PCR单用PCR -联合两种独立的检材如 血浆和细胞成分单一检材 -单次PCR阴性足以排除IA诊断 -两次阳性证实IA（因其特异性高） 血液高危患者无抗真菌预防治疗 GM0.5 2次/周监测 粒缺发热对抗菌 药物无效或 复发2天 胸片新的浸润影 或侵袭性曲霉病 症状/体征 痰、鼻、TS 培养阳性 胸部CT（24h内） IA特征性表现 不典型病灶 正常 多学科影像会诊 BAL （24h内在怀疑肺段进行） 培养- 镜检- GM/PCR- 培养+或/和 镜检+或/和 GM/PCR+ 6-8d无改善 考虑入侵性诊断程序 寻找其他部位和病原菌 2014ESCMID曲霉指南 血液和肿瘤 造血干细胞移植 内容： 环境因素：预防 治疗 预防治疗 症状或诊断驱动治疗策略 -发热 -HRCT、GM 共识流程图 IA高危人群的预防 与下述环境隔离： 建筑工地（A） 附近的盆栽（B） 附近的插花（C） 使用过滤水（B） 粒缺患者食用高压消毒的食物、胡椒（C） 预防：隔离措施 针对高危患者如 异基因BMT/HST 诱导化疗 （长时间严重粒缺） 层流（B） HEPA空气过滤正压病房（B） 环境空气（室内）采样（D） 塑料网 有积水的拆迁地 减少建筑工地人行道 高效滤过口罩（C） 小 结 指南推荐使用正压高效过滤器HEPA过滤的病房（B） 可用层流但非必须（B） 避免建筑工地或装修的尘土（如封闭环境）（A） 避免室内或病房盆栽植物和插花（包括门诊）（B） 推荐沐浴时使用滤水装置（B） 保护性口罩无效（C） 目标治疗（IA，肺） 一线治疗选择 患者：粒缺（非异基因HSCT） 异基因HCT（粒缺期） 异基因HCT（w/o 粒缺） 或其他粒缺患者 伏立康唑（A） D1 2x6 mg/kg，后2x4mg/kg （口服 400mg bid）TDM 脂质体两性B（B） AmB 3mg/kg 卡泊芬净（C）70/50 mg 米卡芬净 （C）100mg 伊曲康唑（C） D1 200mg q12h iv，后200mg qd TDM 艾沙康唑（A） 200mg iv tid d1-d2 200mg qd 口服 目标治疗（IA，肺） 患者：粒缺（非异基因HSCT） 异基因HCT（粒缺期） 异基因HCT（w/o 粒缺） 或其他粒缺患者 cAmB （D） 1-1.5mg/kg ABLC （C） 5mg/kg ABCD （D） 4-6mg/kg 伏立康唑 6/4mg/kg bid，一周后如可以口服，300mg bid+ 阿尼芬净 200/100mg （C） TDM 小 结 -治疗疗程范围大，没有特别的推荐疗程 -需要区别目标、拯救或二次预防的治疗 -需要考虑一旦稳定，静脉转口服序贯和PK相关的患者 *依据免疫系统重建的时间，持续GvHD等（如二次预防） *停药前需要达到CR（影像等）且无临床或微生物的表现 -一旦停药后，密切监测（如影像的变化） 二次预防定义 在后续出现免疫抑制阶段，需要预防IA再发的治疗策略 IA复发的患者： 有IA病史的患者，接受抗真菌治疗获得成功， 随后再次进入免疫抑制的高危期，包括： --异基因