腰椎间盘突出症的诊治进展课件.ppt

腰椎间盘突出症的诊治进展 何锡煌 2005年3月 一、解剖特点： 椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核， 及四周的纤维环构成 ①软骨板是厚约1mm的透明软骨，连接于椎体与椎盘之间。有较多微孔，为椎间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道； ②髓核为胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维网结构。髓核含水量80％，并有丰富的蛋白粘多糖，故具弹性和膨胀性； ③纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成，横断面上呈环行层状排列，前方及两侧较厚，后外侧薄，共约32层。各层纤维环由粗大胶原纤维以45。附着于椎体边缘，且相互呈90。交织。 图1：椎间盘的解剖图  二、病因 基本病因：退变+损伤。 退变：髓核脱水，蛋白多糖丢失。 纤维环纤维变性与玻璃样变，发展形 成各种裂隙 。 软骨板透明软骨变性，变薄，使椎间 盘弹性降低。 损伤：急性，慢性 其他原因：遗传因素，妊娠，腰部发育异常。 三、病理 (1)膨隆型（膨出） (2)突出型 （突出） (3)脱出游离型 （脱出） (4)Schmorl结节及经骨突出型 纤维环有部分破裂或松弛，髓核向椎管对称性膨出,超过软骨板边缘。 纤维环部分或完全破裂，髓核突向椎管，仅有一层薄的纤维膜覆盖。 突出的髓核组织碎块脱入椎管内或完全游离。 髓核突入椎休松质骨内或向前纵韧带方向突出 图2: 椎间盘突出类型 图3： Schmorl结节 图4： 经骨突出型 四、临床表现： 病史：有或无外伤史。 腰背痛和下肢放射痛 。 间歇性跛行、下肢麻木、无力、甚至大小便功能障碍 。 有的病人仅有腿痛而无腰痛，或表现为臀部痛，或发生足下垂。 体检：腰椎变直和轻微的屈曲。病人常有姿势性脊柱侧弯 。 椎旁有压痛点，并向下肢放射 。 运动、感觉和反射障碍 。 直腿拾高试验和加强试验阳性。 图5：姿势性脊柱侧弯,弯向患侧  图6：姿势性脊柱侧弯，弯向健侧 图7：直腿拾高试验和加强试验 图8:股神经牵拉试验 五、辅助检查 （一） 腰椎X线平片 ：是不可缺少的检查手段。 CT： 直接征象，突入椎管内的高密度软 组织块影。 常见征象，硬膜囊受压、变形； 神经根肿胀、受压移位或湮没； 碎块形成、滑移 ； 许莫氏结节 ； 髓核部分钙化 。 辅助检查 （二） 脊髓造影或硬膜外造影： 正位，可见中心性充盈缺损或一侧边缘弧形压迹或对称缩窄。 侧位，腹侧弧形充盈缺损。 MRI ：椎间盘的后缘突出于椎体后方；椎管内可见游离 的髓核碎片；硬膜囊受压、变窄；神经根受压。 椎间盘造影：在某些特殊病例时使用。如症状明显而其 他检查不能确诊；多个椎间盘病变确定引起症状 的是那一个以及椎间盘突出介入治疗前定位使用。 电生理检查：肌电图，诱发电位。 图9:脊髓造影(1) 图9:脊髓造影(2) CT椎间盘造影： 方法： 用9号腰穿针从后正中途径穿刺，于影像增强荧屏下确认针尖位于椎间盘中央，注入造影剂。 1小时后作造影间隙CT扫描，每个椎间隙扫描4个层面，包括椎体上下缘。 意义： 能清晰显示椎间盘突出的大小、部位，硬膜囊神经根受压、造影剂充填、关节突退变情况。 当其它辅助检查仍不能明确定性和定位诊断时。本法可帮助确诊，并可为治疗方案的选择提供依据。 CT脊髓造影（CTM） 方法:是在椎间盘CT扫描前先行腰椎穿刺，向蛛网膜下腔注入非离子型造影刑10—20m1， 嘱患者平卧4—6h，使造影剂在脊髓腔内充分弥散后再行扫描的一种检查方法。 可以清晰地显示脊髓、硬膜囊及神经鞘袖的形态、位置及大小，增强与突出椎间盘组织的对比界面。 意义： ①提高椎间盘突出的检出率。可检出较小的颈、胸段和腰5 骶1椎间盘突出。 ②明确椎间盘突出类型。 ③判断硬膜囊、蛛网膜下腔和脊髓受压、移位情况。 ④鉴别椎间盘膨出和突出，判断椎间盘膨出的临床意义。 六、诊断 是否有椎间盘突出？ (1)有腰腿放射性疼痛病史。(2)椎旁有压痛，并向下肢放射。(3)下肢的相应神经支配区的感觉或肌力减退。(4)直腿抬高试验阳性。(5)患侧腱反射减弱或消失。（6）患侧拇趾背伸力减弱。 CT，MRl或造影三者之一阳性。 突出的平面： 腰椎间盘突出的部位不同，压迫或牵张不同的神经根，从而产生不同的症状、体征，可作为临床定位诊断的依据。 常