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考研西综——外科复习指导9 8.阑尾疾病：不同类型阑尾炎的病因、病理分型、诊断、鉴别诊断、治疗和术后并发症的防治。 ①急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合；②急性化脓性或坏疸性阑尾炎：行阑尾切除术，一期缝合；③穿孔性阑尾炎：宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔或冲洗腹腔，根据情况放置引流，一期缝合；④阑尾周围脓肿：脓肿未破溃穿孔时按急性化脓性阑尾炎处理，如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病程稳定，宜应用抗生素或同时联合中药促进脓肿吸收消退。2.阑尾切除术的技术要点：①麻醉：一般用硬脊膜外麻醉，也可采用局部麻醉；②切口选择：一般情况下宜采用右下腹麦氏切口或横切口；③寻找阑尾；处理阑尾根部。3.特殊情况下阑尾切除术：①阑尾尖端粘连固定，不能按常规方法切除阑尾，可将阑尾于根部结扎切断，残端处理在分段切断阑尾系膜，最后切除阑尾，此法为阑尾逆行切除法；②盲肠后位阑尾，宜剪开侧腹膜，将盲肠向内翻，显露阑尾，直视下切除，再将侧腹膜缝合；③盲肠水肿不宜用荷包埋入缝合时，宜用8字或U字缝合，缝在结肠带上，将系膜一并结扎在缝线下；④局部渗出或脓液不多，用纱布多次醮净，不要用盐水冲洗，以防炎症扩散；⑤如合并移动盲肠，阑尾切除后，应同时将盲肠皱襞折叠紧缩缝合。 （2）非手术治疗：仅用于单纯阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴其他严重器质性疾病有手术禁忌症者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗，也可经肛门直肠内给予抗生素栓剂。 6）术后并发症的处理：（1）出血：应立即输液，紧急再次手术；（2）切口感染：可先行穿刺抽出脓液，或于波动处拆线，排出脓液，放置引流，定期换药；（3）粘连性肠梗阻：术后早期离床活动可适当预防；（4）阑尾残株炎：症状严重者再次手术；（5）粪瘘：很少见。 9.结、直肠与肛管疾病 (1)解剖生理概要及检查方法。 ①齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏感；②齿状线以上由直肠上，下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应；③齿状线以下的直肠上静脉从通过直肠上静脉回流至门静脉，齿状线以下的直肠下静脉从通过肛管静脉回流至腔静脉；④齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。 2）检查方法：（1）常见的检查体位：左侧卧位；膝胸位；截石位；蹲位；弯腰前俯位。（2）肛门视诊：用双手拇指或示，中，环三指分开臀沟，观察肛门处有无红肿，血，脓，粪便，粘液，瘘口，外痔，疣状物，肿块及脱垂等。直肠指诊：食指全部插入；环形触诊2周。步骤：右手戴手套或指涂润滑油，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块，压痛，皮下有无疣状物，有无外痔等；测试肛管括约肌的松紧度，正常时仅能伸入一指并感到肛门环缩；检查肛管直肠壁有无触痛，波动；直肠前壁距肛缘4——5cm，男性可扪及直肠外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理肿块；根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查；抽出手指后，观察指套，有无血迹或粘液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。（3）内镜检查：1.肛门镜检查：肛门周围病变的记录方法：视诊，直肠指诊和肛门镜检查发现的病变部位，一般用时钟定位记录，并表明体位。2.乙状结肠镜检查；3.纤维结肠镜检查。（4）影像学检查： 1.X线检查； 2.MRI； 3.CT； 4.直肠腔内超声检查；（5）结直肠肛管功能检查：直肠，肛管功能在排便过程中占有重要地位，功能检查主要有直肠肛管压力测定，直肠感觉试验，模拟排便试验，盆底肌电图检查，排粪造影和结肠运输试验。 (2)肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔、肠息肉、直肠脱垂、溃疡性结肠炎和慢性便秘的临床特点和诊治原则。 II度：常有便血，排便时有痔脱出，便后自行回纳；III度：偶有便血，排便或久站，咳嗽，劳累，负重时痔脱出，需用手还纳；IV:度：偶有便血，痔脱不能还纳或还纳 后又脱出。2.外痔：主要临床表现是肛门不适，潮湿不洁，有时有瘙痒。血栓是外痔最常见，结缔组织外痔及炎性外痔也较常见。3.混合痔：表现为内痔和外痔的症状可同时存在，混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花状，称为环状痔。治疗：应遵循三个原则：无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；以保守治疗为主。（1）一般治疗：在痔的初期和无症状静止的痔，只需增加纤维性食物，改变不良大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。肛管内注入油剂或栓剂，有润滑和收敛作用，可缓解而不需手术。（2）注射疗法：治疗I，II 度出血性内痔的效果较好。（3）红外线凝固疗法：适用于I，II度内痔，通过红外线，使痔块发生纤维增生，硬化萎缩。（4）胶圈套扎疗法：可适用于I，II