通心络胶囊在缺血性脑卒中治疗中的作用课件_1.pptVIP

通心络胶囊在缺血性脑卒中治疗中的作用 张震中 新疆医科大学附属中医医院神内二科 6/23/2018 3 3 1 2 4 3 4 缺血性卒中约占卒中总数的80% Lancet Neurol.2003,2:43-53 6/23/2018 卒中死亡率 Lancet Neurol. 2009 Feb 20 8 脑梗死治疗策略 迅速复流 减少再灌注损伤 抑制缺血级联反应 神经保护 溶栓 抗血小板等 血栓、栓子 脑血管堵塞 缺血损伤 血液成分 脑组织 溶栓治疗不能解决微血管损伤问题 不解决微血管损伤，单独针对神经元的保护剂不能有效治疗脑梗死 经基础与临床研究证实： 目前有160余种神经保护剂曾用于缺血性脑梗死的治疗，但目前尚无一种药物能达到循证医学临床推荐应用的级别。 在缺血性中风过程中,神经血管单元的微血管组分损伤导致了神经元的损伤。这也可以解释单独针对神经元的保护剂却不能实现临床上抗中风的作用。 寻找有细胞和血管双重保护作用的全程理想的神经保护药物是目前亟待解决的问题。 中国临床药理学与治疗学.2008.13(7):813-821 6/23/2018 2013年，NEJM杂志上发表了几项大型试验的研究结果 3项关于急性缺血性脑卒中（AIS）的血管再通试验，及2项经皮卵圆孔未闭（PFO）封堵术预防栓塞性卒中试验，均未能得到优于现有药物治疗的疗效。 相反Lancet Neurol杂志上发表的一项神经保护试验，却打破了传统上认为的其对人类脑卒中无益的理论---提供了疗效证据，从而对神经保护和血管内治疗的发展前景提供有益的影响。 6/23/2018 IMS III 期试验和SYNTHESIS Expansion试验均表明一旦阻塞动脉的再通较迟，则无效动脉再通是改善AIS患者预后的重要手段，目前，静脉给予组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）是一种广泛认可的再灌注治疗方式。但是在卒中发作6小时内， t-PA再通效率仅有40%-50%。如果闭塞发生在颈内动脉或大脑中动脉近端，则再通效率更低。 2013年研究结果 6/23/2018 纳入了656例病人，旨在比较卒中发作3小时内，接受静脉溶栓联合动脉内介入治疗与单独标准静脉注射t-PA溶栓的疗效。 该试验的主要结局是：治疗90天后改良版Rankin量表得分（mRS）≤2，即功能上独立。该研究最初计划招募900名患者，但因其未能取得预期的临床收益而提前停止。 尽管血管内介入治疗有更高的再通效率，但是656名患者的预后，在联合血管内介入治疗和单独静脉t-PA治疗两组内是相似的。 IMS III 期试验 6/23/2018 SYNTHESIS Expansion试验 纳入362名患者，在发病4.5小时内，随机的通过血管内介入或静脉t-PA进行治疗。主要结局事件为：3个月随访时mRS分值在0-1之间（无临床显著残疾）。 血管内介入治疗组，在卒中发病至开始治疗的中位时间是3.75小时，而静脉t-PA治疗组相应的中位时间为2.75小时。遗憾的是，最终结果表明血管内介入治疗并不优于静脉t-PA标准治疗。 6/23/2018 尽管理论上，血管再通有助于AIS的预后，而血管内介入治疗可以得到更高的再通率。但是上述的，发表在2013年NEJM杂志上的两项试验结果显示，血管内介入治疗有效的前提是在可挽救的脑组织仍然存在的情况下；如果血管内介入治疗时间较迟，则尽管其再通效率很高，也无法取得预期疗效。 6/23/2018 近几年的研究成果发人深省，提示关于卒中预防方法一定要符合科学严谨性，尽管许多方法已经在常规治疗中被直观的接受。不过，上述所讨论的每项进步都将有益于接下来研究卒中的试验，并最终改善卒中患者预后。 6/23/2018 颅内侧枝循环是维持脑功能正常活动的重要基础 如果其中的某一支血管闭塞或狭窄，就会出现特定区域的灌注不足而导致神经功能障碍，但是这并不意味着血管闭塞就会出现症状，颅内外有丰富的侧枝循环途径，可以通过侧枝循环来弥补特定区域的灌注不足，而不出现临床症状。 6/23/2018 侧枝循环的途径主要途径 Willis环、 皮层软膜代偿、 颅内外的吻合以及一些肌支等特殊途径的代偿。 6/23/2018 颅内血管闭塞或狭窄后代偿途径 前循环系统动脉闭塞后代偿循环 后循环系统动脉闭塞后代偿循环 主动脉弓相关血管闭塞后代偿循环 6/23/2018 前循环系统动脉闭塞后代偿循环 一侧颈内动脉完全闭塞，可以通过Willis环和其他动脉的皮层软膜动脉代偿，如果代偿不足，就会出现临床症状。根据解剖学基础，代偿循环可以来源于： 患侧A1段和前交通动脉发育良好，通过前交通动脉可以完全代偿对侧半球血供。 如果A1段发育不好，通过患侧大脑前动脉和后交通动脉以及大脑后动脉皮层软膜动脉代偿。 前交通动脉和患侧后交通动脉