双镜联合胆道探查在治疗胆总管结石中的应用.ppt

双镜联合胆道探查在治疗胆总管结石中的应用 兰大二院腹腔镜中心 樊勇 前言 近20年来，微创外科技术的飞速发展，彻底改变了胆道系统疾病外科治疗的格局。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已取代经过百年实践考验的传统开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。但约有10%～18%的胆囊结石病人合并胆总管结石，对于这类病人的治疗，传统的方法是开腹切除胆囊的同时行胆总管切开取石、T管引流术。而今，腹腔镜技术日益成熟，纤维胆道镜广泛使用，“双镜”的有机组合，已成为治疗胆总管结石十分有效的微创治疗方法。 LCBDE是随着LC成熟后，逐步发展起来的一种新术式。1991年由Philip首先报告，国内张诗诚等1993年进行了早期报告。经过10余年的发展，该技术日趋成熟，具有成功率高、创伤小、术后恢复快等优点，已成为治疗胆总管结石的理想方法。 手术适应证 随着经验的积累和技术的成熟，腹腔镜胆总管切开取石术的适应证范围在不断扩大，目前基本与开腹手术相同，包括： （1）原发性或继发性胆总管结石。 （2）原发性肝内外胆管结石，无胆管狭窄，可经胆道镜取石，无需作胆管成形或内引流者。 （3）胆管结石伴有梗阻性黄疸或急性胆管炎者。有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE禁忌证但是手术难度大，风险高，中转开腹率及并发症发生率高，还是应慎重选择。 手术禁忌症 对合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或肝叶切除术者，仍是LCB DE的禁忌证。 手术方式 术前准备 同开腹手术,常规留置胃肠减压及导尿管。 器械　 日本Olympus腹腔镜全套，日本Olympus胆道镜，取石网篮，胆总管穿刺针、切开刀，无损伤带针缝线等。 麻醉 采用气管内插管全身麻醉。 体位 患者平卧，头高足低15°~30°，左倾20°~30°。 手术方式 戳孔选择 采用四孔法操作。建立气腹后，于脐下(A孔)置10 mm套鞘放入腹腔镜，剑突下(B孔)置10 mm套鞘作操作孔用，右锁骨中线肋缘下(C孔)及右腋前线肋缘下(D孔)，为辅助操作孔。 胆囊切除 常规行LC胆囊切除术。 胆总管探查 显露肝十二指肠韧带，确认胆总管，打开其前腹膜，再穿刺证实为胆总管，用剪刀剪开胆总管前壁约1. 0 cm，经剑突下戳孔将取石钳插入胆总管内，钳夹较明显的大块结石。 手术方式 纤维胆道镜的使用 将纤维胆道镜经剑突下trocar插入胆总管内，探查胆总管及肝内胆管，用取石网篮取出较小结石。 标本取出 将已切除的胆囊和结石放入标本袋中，从剑突下戳孔取出。 “T”管放置 T管经修剪后放入腹腔。将横臂放入胆总管，用3个0号可吸收线缝合胆总管，长臂经右肋缘下穿刺孔拉出腹壁外并固定。 腹腔引流管放置 温氏孔处置乳胶管一根经右下腹穿刺孔拉出腹壁外并固定。 临床病例材料 患者赵某，女，76岁，右上腹胀痛五年余，因腹痛明显加重伴寒战、高热，皮肤粘膜黄染一周入院。 结束语 在当今微创胆道外科时代，胆总管结石的治疗有多种微创方法可以选择。 虽然EST是一种简捷有效的治疗胆管结石的方法，但并发症发生率相对较高，尤其是远期并发症已引起大家的关注，外科医师和内镜医师之间对EST的适应证已有争议。 腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术是治疗胆总管结石的最佳方法，但由于适应证受限，不能广泛应用。 腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术由于操作相对简单，适应证广泛，胆囊结石、胆总管结石可同时获得治疗，目前在国内外已广泛开展，疗效令人满意，有望成为治疗胆囊结石并发胆总管结石的首选治疗方法。 * * *