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多学科老年医学整合团队 北京协和医院老年医学组 刘晓红 Geriatric Medicine Comprehensive Geriatric Assessment Geriatric Syndromes Multimorbidity Interdisciplinary Geriatric Team Interdisciplinary Geriatrics Team 老年人患病特点  physical medical conditions： 关节炎，哮喘，慢性呼吸系统疾病，糖尿病，心脏疾病 HIV感染和高血压 psychiatric conditions：物质滥用/成瘾，精神疾病，AD和其他认知障碍 GS:便秘、慢性滑囊炎、跌倒、感觉障碍、睡眠障碍 Anderson G. Chronic Care: Making the Case for Ongoing Care. Princeton, NJ: Robert Wood Johnson Foundation, 2010. Available at /files/research/50968chronic.care.chartbook.pdf. Last accessed December 2, 2010. 2. Warshaw G. Introduction: advances and challenges in care of older people with chronic illness. Generation 2006;30(3):5–10. 慢病（chronic illnesses）1： conditions that last a year or more and require ongoing medical attention  and/or limit activities of daily living. 共病：multiple chronic conditions（MCC）2： 2个慢性疾病(comorbidity, multimorbidity). 共病的后果 mortality poor functional status（frail，disability） the quality of life unnecessary hospitalizations adverse drug events duplicative tests conflicting medical advice health care resources and cost Matthew K. McNabney, MD Johns Hopkins University 2012 AGS 几乎所有单病指南的指导作用仍然 unclear 中国： 慢病患病率 91.7%， 3种慢病的老年人占 54.9%。 心血管、骨关节、神经系统疾病为老年人最常见的三大类疾病，同时患两类32.7%，三类占19.8%。 北京市东城区老年人医疗需求调查.医学信息,2011,24(9). 北京市895名老年人慢病现状及影响因素分析.中国慢性病预防与控制,2002, 10(6). 美国：1/4人口患有MCC，老年人50%患有MCC， 27%MCC患者占用66%医疗花费. 失能 ( disability) 指一个人在日常生活中主要活动能力或 生活能力的丧失或受限。 失能域( domain) 同时自评总体健康状况， 工作/家务的困难程度（测总体失能，3300万） 中国卫生统计2012， 29（1） 健康状况（疾病、损伤、紊乱） ICF主要由以下项目组成： 身体功能(body functioning,代码b) 身体构造(body structure,代码s) 活动与参与(activity and participation,代码d) 环境因素(environment factor,代码e)与个人因素 (personal factor) 功能状况 对于老年患者的诊断 老年患者 躯体疾病 精神疾病 功能残障 ICF ICD10 DSM-IV 老年患者全人管理 共病（Multimorbidity） co-existence of two or more chronic conditions, where one is not necessarily more central than the others comorbidity 共