挂线术治疗高位复杂性肛瘘现存问题和对策.docVIP

挂线术治疗高位复杂性肛瘘现存问题和对策 　　【摘 要】针对目前高位复杂性肛瘘挂线术治疗后其普遍存在的复发率高，肛门功能保护不足的现状，临床肛肠外科医生忽视术前诊断，功能保护意识薄弱以及缺乏术后肛门功能评估体系等问题，本文提出建立术前诊断“金标准”，明确挂线后生物力学规律，确立切断肛门括约肌新原则，完善肛门功能评估体系等对策，从而建立符合中国国情的肛瘘临床诊治规范，制定出具有中医特色的高位复杂性肛瘘治疗新方法，以期提高该病的治愈率并大幅减少术后肛门失禁。 　　【关键词】挂线术；高位复杂性肛瘘；现存问题；对策 　　高位复杂性肛瘘是肛肠科常见疑难疾病，有病因复杂，病程长，易于复发等特点，目前治疗主要以手术治疗为主。由于肛瘘的瘘管经过肛门内外括约肌，因此在进行肛瘘切开手术时需要切断部分括约肌以达到充分引流而使肛瘘愈合的目的。但是文献报道，切开括约肌超过30%以上可以导致肛门失禁，因此在手术当中如何很好的保护肛门功能，同时又要切断括约肌以彻底的清创引流是非常棘手的问题。挂线术是目前治疗高位复杂性肛瘘的最有效方法，这已成为肛肠科医生的共识，但在实施高位复杂性肛瘘手术时，国内一些医生在肛瘘挂线手术的认识上仍然存在误区，导致部分患者得不到合理规范的治疗，引起复发、肛门失禁等不良后果。因此在挂线术的基础上制定出一套具有中医特色的高位复杂性肛瘘治疗新方法，是获得满意治疗效果的保证。 　　1 挂线术治疗的现状 　　1.1 术前诊断缺乏金标准 　　高位复杂性肛瘘因其病因复杂、瘘管丛生、复发率高而被列为肛肠科难治性疾病之一。术前明确肛瘘的病因并准确评估其原发管道、内口、支管与肛门括约肌之间的关系是高位肛瘘手术成功的关键[1]。近年来，随着纤维结肠镜、腔内B超和核磁共振等新技术的普及，高位复杂性肛瘘的术前诊断评估水平得到显著提高。但是由于术者对术前诊断重视不够以及缺乏相应的术前诊断金标准，临床仓促手术，术后复发、多次手术、肛门功能严重损伤的现象屡见不鲜。以南京中医药大学第三附属医院、全国肛肠医疗中心近来收治的一组复杂性肛???患者为例，22例患者平均进行了4.2（2～12）次肛瘘手术[2]。另外，术后创面长期不愈，最后确诊为克罗恩病性肛瘘、结核性肛瘘、骶前皮样囊肿和肛瘘癌变等亦经常可见，给患者造成了严重的身心伤害和经济损失。 　　1.2 功能保护意识薄弱 　　随着专科技术水平的提高，高位复杂性肛瘘的治愈率呈逐年增高之势，但临床医生片面追求手术根治，忽视肛门功能保护的现象较为普遍，术后失禁率甚至可高达82%[3]。其主要原因有以下两点：（1）对肛瘘治疗的新理念接受缓慢。长期以来，我国大多数肛肠外科医生仍然遵循旧的肛门外括约肌切断原则。这种治疗理念认为，手术切断一侧肛门外括约肌皮下部不影响肛门功能；手术切断一侧外括约肌浅层，亦不影响肛门功能，但同时切断两侧则可程度不同地影响肛门收缩功能；切断外括约肌深层，会影响肛门括约肌功能，甚至肛门失禁[4]。在我国，肛肠外科医生对低位肛瘘普遍采用肛瘘切开（除）术，手术时常一次性切断肛门外括约肌皮和浅层；而国外在20世纪90年代已将女性前侧瘘管（含低位肛瘘）列为复杂性肛瘘（治疗后易引起肛门失禁的肛瘘），推荐使用保留括约肌的手术方法[5]。（2）对高位复杂性肛瘘习惯性袭用切开挂线法。切开挂线法是建国以来我国中西医结合治疗肛肠疾病的标志性成果之一[1]。其优点为治愈高位复杂性肛瘘而又不致肛门失禁，较传统挂线疗法具有避免挂线剖开全部组织的痛苦和缩短疗程的优点。但是按照既治愈肛瘘又最大限度保护肛门功能的现代治疗理念，重新审视切开挂线法，一次切断外括约肌皮下层、浅层，同时挂线勒断外括约肌深层和耻骨直肠肌，对肛门功能的损伤和沟状肛管缺损的形成显然是难以避免的。临床报道，全部采用勒割性挂线治疗瘘的34例患者有5例控制不了排气，11例排稀便失禁，l例持续大便溢出口。在另一项关于挂线治疗肛瘘的回顾性研究中，共13例经括约肌肛瘘手术，术后轻度肛门失禁率为54%，严重肛门失禁率为7%[6]。一组动物实验也显示，即使完全通过挂线勒断肛门括约肌，也会带来肛门功能的损伤[7]。 　　1.3 缺乏系统的肛门功能评估 　　高位复杂性肛瘘约占全部肛瘘病例的5%-10%。由于一次治愈率和肛门功能维护的问题，其实属难治性疾病，术后可能造成肛门失禁、狭窄、畸形等功能障碍。检索国内相关文献，其复发率报告较多，而肛门功能评估报告较少。肛门功能障碍影响着患者的生活质量，但常常被临床医师忽视。我们检索高位肛瘘国内相关文献100余篇，仅有3篇用肛管直肠测压的方法评估术式对肛门功能的影响[8]。其中，张荣在[9]等比较了肛瘘手术前后肛肠动力学的改变，认为肛瘘疾病及肛管内外括约肌损伤的严重程度对肛门的关闭功能产生直接影响，尤其是高位复杂性肛瘘可能引起部分