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全科医生对一例早期自然流产患者临床处理 　　【关键词】全科医生；早期；流产；临床 　　病例简介 　　患者，女，33岁，公司职员，以“停经47天，阴道流血15小时”为主诉来诊。平素月经规律，周期为33～35天，末次月经为2013年4月30日。该患者停经47天，28天前合房受精，7天前自测尿妊娠试验阳性而得知怀孕，当时未到医院就诊。近期自觉乏力易困，伴乳房胀感，稍有尿频感，无尿急、尿痛，无恶心、呕吐，无腹痛。患者于15小时前无明显诱因阴道开始出现少量咖啡样分泌物，无明显腹痛，自行卧床休息。于1小时前阴道出现鲜红色流血而来就诊。自发病以来饮食睡眠良好，大便正常。 　　既往史：首次妊娠；曾做超声检查；可疑多囊卵巢，未确诊，未治疗。 　　个人史：结婚2年余。无吸烟、饮酒史。 　　过敏史：否认药物及食物等过敏史。 　　家族史：母亲患有高血压。否认家族性遗传病史。 　　查体：T 36 ℃， P75次/min，R18次/min，Bp120/70 mm Hg，BMI 27（Kg/m2）。一般状态良好，无急性病容。发育正常，稍肥胖，步入诊室。全身皮肤无痤疮，无粗糙，无多毛征，无贫血貌。双眼瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，结膜无苍白或充血。双耳无异常分泌物，光锥反射可见。鼻部未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽不赤，双侧扁桃体不大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大且未触及结节。双肺呼吸音清，未闻及干湿?音。心率75次/min，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。患者拒绝妇科检查。 　　辅助检查（2013年6月16日就诊当天）：阴道超声示内膜回声不均质增厚13 mm，未见妊娠囊。血HCG 298.6 mIU/ml，血孕酮1.79 ng/ml。 　　初步评估：先兆流产，不排除难免流产或异位妊娠。 　　处置：（1）卧床休息，门诊留观2～3小时；（2）注意观察腹痛及阴道流血情况。 　　大约2小时后，患者告知，有粉红色肉样组织自阴道流出，伴少量出血及轻微腹痛。经医生检查后，确认为蜕膜组织，较完整，未见绒毛样组织。 　　确定诊断：完全流产。临床处置 　　1 注意阴道流血情况。 若阴道流血增多，或流血超??7天并伴腹痛，或发热，或有阴道脓性分泌物等请及时就诊。 　　2 避孕3个月。给予炔雌醇环丙孕酮片口服进行避孕，从阴道流血减少开始服用，每天一粒，连服21天后停药；停药7天后，继续服用，开始下一周期的治疗。 　　3 注意休息，合理膳食，补充营养。 　　4 禁性生活1个月。 　　5 病情变化随诊。 　　患者流产后第5天对其进行电话随访：患者主诉阴道流血共4天，量少，无腹痛，无发热，已开始服用炔雌醇环丙孕酮片，无不适感。 　　讨论分析 　　流产即妊娠终止，常指妊娠不足28周，胎儿体重不足1000 g的妊娠。按发生的时间可分为两类，早期流产和晚期流产。早期流产即妊娠12周之内的流产；晚期流产即妊娠12周到28周的流产。按临床表现分类，还可分为先兆流产、难免流产、完全流产、不完全流产、过期流产和流产感染。如果超过3次以上的自然流产，称为习惯性流产或反复性流产。在这篇文章中我们主要谈谈早期自然流产的病因、临床表现及一些处理原则。 　　追溯病因，总结临床表现 　　自然流产大多数是早期流产，非常常见，几乎每4个女性中就有1个经历一次自然流产，因为有的人并不知道自己已经怀孕，以为不过是一次稍稍延后几天的月经而已。据国外数据显示，所有妊娠妇女中约30%会发生流产，一部分在没有被临床发现之前就自然流产了，所以临床已经确诊的妊娠中仍有8%～15%会发生自然流产。80%的自然流产常发生在妊娠12周之内，即早期自然流产。而超过12周的妊娠，或超声检查已有胎心搏动的妊娠，其流产率将大大降低。大约50%自然流产的病因是染色体异常，染色体异常的流产要比染色体正常的流产发生得早；或者存在基因方面的问题；这些病因都能使胚胎发育异常或无胚胎发育而仅仅是一个空孕囊，最终以流产的形式结束。其他一些病因还包括感染因素、生殖系统结构功能异常（包括子宫畸形和宫颈口松弛等），或接触有毒物质，或母体免疫障碍等，这些均能导致自然流产。当然还有某些外力因素导致的流产，在本文不做讨论。另外，国外资料显示，习惯性流产与孕酮较低存在一定的相关性，并且在那些存在基因缺陷的女性中，如有血栓形成倾向等也有较高的习惯性流产风险。 　　流产的临床表现主要为阴道流血和腹痛，伴或不伴妊娠产物的流出。早期自然流产往往先出现阴道流血，腹痛不明显或有轻度腰背痛，此时也称为先兆流产，即宫口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出；随着病程发展，当流产不可避免时，也称为难免流产，此时流血量增多，腹痛加重，宫口扩张，妊娠产物可见或堵塞于宫颈