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全科医生对一例尿频患者临床处理 　　【关键词】尿频；精神因素 　　病例简介 　　患者，男，28岁，以“尿频两年，加重1个月”为主诉来诊。患者近两年尿频，日间每半小时～1小时排尿1次，有时伴有尿急，但无排尿困难，无尿痛或尿失禁。近1个月来尿频症状加重，日间工作时约每15分钟～半小时排尿1次，晚上起夜排尿2～3次，每次尿量不多，尿色清，无血尿或脓尿，无腹痛，偶有后背不适，无胸痛、无头痛、无骨骼肌肉关节疼痛、无双下肢水肿。病来患者无发热，食欲睡眠可，大便正常。另外，患者自述3个月前，发现双侧踝关节外侧两处皮肤有红斑，且逐渐变大，但无明显痛痒。患者无其他不适，此次来诊为进一步明确诊断。 　　既往史：右膝关节因为前交叉韧带撕裂及半月板损伤关节镜手术治疗；鼻中隔创伤后修补术。 　　用药史：目前无用药。 　　过敏史：无已知药物过敏史。 　　家族史：父母及兄弟姊妹均健康，否认家族遗传病或传染病史。 　　个人史：不吸烟，每天饮啤酒2～3瓶，不用毒品。 　　查体：神志清醒，查体合作，营养状态中等，无急性病容；BP 104/62 mmHg，P 76 次/min，T 36.1 ℃；巩膜无黄染，眼睑膜无苍白，双眼睑无水肿，眼、耳、鼻、喉、口腔及头部检查未及异常；呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿?音；心律规整，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，耻骨上膀胱区无压痛，双肾区无叩击痛；四肢活动自如，无关节红肿或触痛，肌力正常，无肌肉触痛，双下肢无水肿。在双侧外踝上有两片皮肤红斑，每个皮肤病变约4 cm×5 cm，周边稍红肿，边缘不规则，中心皮肤较正常，无触痛无瘙痒，其周边可见数个散在小的红斑丘疹，余皮肤无异常。腹股沟及其他浅表淋巴结无肿大。神经系统检查未及异常。 　　外生殖器检查：尿道口无红肿，挤压尿道口未见异常分泌物，阴茎及阴囊无红肿，未发现异常。肛门直肠指检：前列腺似稍肿大，无结节，质软，无压痛。 　　初步评估：（1）尿频（泌尿系感染？良性前列腺增生？膀胱过度活动症？不除外精神因素相关）；（2）双外踝上皮肤病变考虑体癣。 　　临床处理：（1）进行尿常???，尿细菌培养，尿淋菌培养，尿衣原体、解脲支原体及人型支原体检测；（2）行双侧肾脏、膀胱及前列腺超声检查。 　　结果回报：超声检查提示双侧肾脏、膀胱及前列腺未见异常，排尿后残尿量检查无异常。尿常规提示WBC 0～1个 /HP，RBC 0～2个 /HP，管型0个/ HP，亚硝酸盐（-），潜血（-），蛋白（-），糖（-）。尿中未发现滴虫。 　　再次评估：患者尿频考虑为膀胱过度活动症，不除外精神因素性尿频。 　　治疗计划：（1）阿米替林25 mg，口服，1次/晚（患者两个月前心电图正常）；（2）复方益康唑软膏，2次/d，患处皮肤外用2周；（3）健康教育，建议其逐渐延长排尿时间，让膀胱适应尿量逐渐增加；（4）等待其他化验结果，病情变化随诊。 　　3天后其他化验结果回报：尿细菌培养（-），尿淋菌培养（-），尿解脲支原体及人型支原体检测均（-），尿衣原体检测阴性。 　　打电话告知患者此结果，患者应用阿米替林后自觉尿频症状好转。仍考虑患者的尿频为膀胱过度活动症或精神因素性尿频，建议应用阿米替林1个月后门诊再次复诊，并进行医疗教育，建议膀胱训练，病情变化随诊。 　　讨论分析 　　基础知识回顾，明确诊断后对症处理 　　尿频是全科门诊常见的患者就诊主诉，主要表现是患者比平时需要更多次排尿。通常指白天排尿超过8次，而夜晚排尿超过1次。通常健康成年人尿量在150 ml以上时可以有尿意，每次排尿约200～400 ml，甚至可以一次排尿600 ml。而大多数成年人睡眠时可以6～8小时不排尿。通常尿频是指两种情况：尿总量的增加或尿储存和排空障碍。 　　尿频常见的原因：（1）尿路感染：膀胱和尿道因炎症而出现易激惹的表现，膀胱和尿道受刺激后可以表现为尿频、尿急；（2）尿量过多：常由尿崩症、糖尿病、应用利尿剂引起；（3）前列腺疾病：前列腺炎（有细菌性前列腺炎或无菌性前列腺炎）、前列腺肥大、前列腺癌；（4）盆腔或腹腔占位性病变压迫膀胱：妊娠、子宫肌瘤、腹腔肿瘤、直肠肿瘤、便秘、便块压塞；（5）其他膀胱病变：间质性膀胱炎、膀胱癌，放射性治疗或化疗引起的膀胱损伤和病变，膀胱结核引起的膀胱挛缩；（6）神经病变：中风、多发性硬化、糖尿病神经损害、脊髓损伤；（7）膀胱过度活动症：是指膀胱肌肉不自主收缩而导致的尿急和尿频，即使膀胱还未完全充盈，每次尿量不多；（8）与饮食相关：如多饮，饮酒、咖啡、含糖饮品，刺激性食物如辛辣食品或含果酸食品；（9）精神因素：如焦虑。 　　膀胱过度活动症（OAB）是一种以尿急，常伴有尿频和夜尿，有或无急迫性尿失禁为临床表现的疾病，临床有膀胱逼尿肌过度反应