陈家桥医院各种社区报表格.docVIP

居民个人健康调查表 编号□□□□□□□□ 户主姓名 户口地址 本人姓名 现住地址 身份证号 与户主关系 联系电话 邮编 户主配偶子女孙子女父母祖父母兄弟姐妹 □ 工作单位 1．出生日期： 年 月 日 □ □ □ □ □ □ □ □ 2．性别： 1.男性 2.女性 □ 3、民族： 1. 汉 2.土家族 3.苗 4.回 5.其它 □ 4.婚姻状况: 1.未婚 2.已婚 3.再婚 4.离婚 5.丧偶 □ 5.文化程度: 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中技校 5.中专 6.大专 7.本科及以上 □ 6.职业状况: 1.工人 2.农民 3.科技 4.行政干部 5.金融财务 6.商业服务 7.教师 8.医务 9.新闻、文艺、出版 10.体育 11.司机 12.家务 13.离退休 14.其它 □ 7.医费用承担: 1.公费 2.基本医疗保险 3.合作医疗 4.劳保 5.自费 6.其它(请注明 ) □ 8.A.是否经常在以下医疗单位就诊 0.否 1.是 个体开业 □ 社区卫生服务中心 (站) □ 门诊部、所 □ 街道医院(乡镇医院) □ 区县医院 □ 市级医院 □ 部队医院 □ 职工医院 □ 其它(请注明 ) □ 专科医院 □ B.到该单位就诊原因 0.否 1.是 合同单位 □ 离家近、C白洒量(1)1斤以下 (2)1-1.9斤 (3)2-3.9斤 (4)3斤以上 □ D.哪年戒洒的? 年 □ □ □ □ 11.A.您是否有药物依赖(药赖) 0.否 1.是 □ B.具体药物 1.安定类 2.安眠药类 3.吗啡类 4.其它(请注明 ) □ C.每日服量 片 □ □ 12.您的饮食习惯: 0.否 1.是 喜甜食 □ 喜咸食 □ 经常吃油炸食物 □ 经常吃过热食物 □ 13.A.您是否经常进行体育锻炼: 0.否 1.是 □ B.参加体育锻炼年数 年(填具体年数) □ □ C.锻炼的类型 1.步行、骑自行车 2.太极拳、气功及武术 3.舞蹈及体操