西安医学院第一附属医院呼吸系统疾病课件 胸膜腔积液.pptVIP

胸膜腔积液 概 述 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态。 在每一次呼吸周期中胸膜腔的形状和压力均有很大变化，使胸膜腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生风腔积液（pleural effusions，简称胸水）。 二、胸水循环机制 以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和腔 体渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物，其壁 层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，而脏 层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，所以受压力 的驱动，液体从壁层的胸膜滤过进入胸膜腔，脏层 胸膜以相信的压力将胸水回吸收。 人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动压力大小的对比(cmH2O) 壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差为6cm H20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔，脏层胸 膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水产要由壁层淋 巴管微孔重吸收，胸水的滤无穷大胸腔上部大于下部 ，吸收则主要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。 二、胸水循环机制 三、病因和发病机制 胸腔积液是常见的内科问题，肺胸膜和肺外疾病均可引起，临床上常见的病因和发病机制有： 1、胸膜毛细血管内静水压增高:如流血性心力 衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静 脉或奇静脉受阴，产生胸腔漏出液。 2、胸膜通透性增加: 如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。 4、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 5、损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。 四、临床表现 症 状 呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽，症状与病因及积液量有关。 结核性胸膜炎：多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促。 恶性胸腔积液：多见于中年以上患者，一般无发热， 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状 炎性积液：多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛 及发热。 心力衰竭：多为漏出液，有心功能不全的其他表现 当积液量少于0.3~0.5L时症状多不明显，大量积液时心及呼吸困难更加明显。 体 征 体征与积液量有关 少量积液：可无明显体征，或可触及胸膜磨擦感及闻及胸膜磨擦音 中~大量积液： 视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度 减弱。 触诊：患侧触觉语颤减弱，气管 向健侧移位。 叩诊：患侧避部诊浊音。 听诊：呼吸音减弱或消失，语音 共振减弱 五、辅助检查 （一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查 对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为 渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液，则根据患者 具体病情决定是否胸腔穿刺，不能确定时也应做胸 腔穿刺抽液检查。 胸腔积液外观 漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016~1.018 渗出液 可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比 重＞1.018 血性胸水呈洗从水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核 和肺栓塞 乳状胸水多为乳摩胸。 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。 黑色胸水可能为曲霉感染。 黄绿色胸水见于风湿关节炎。 细 胞 胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。 漏出液的细胞数常少于100×106/ml，以淋巴细胞与间皮细胞为主。 渗出液的细胞数常超过500×106/ml。 脓胸时白细胞多达10000×106/ml以上。 中性粒细胞增生时提示为急性炎症。 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。 恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。 系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞 PH 值 正常胸水PH接近7.6。 PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。 PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。 病原体 胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断。 结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核