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液体复苏,胶体液与晶体液比较 　　【摘要】液体复苏是危重患者治疗的一个重要组成部分，是目前公认的治疗各种类型休克患者的有效措施。早期充分的液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。液体复苏的目的是替代丢失的液体，保证有效循环血容量，从而逆转组织器官的低灌注以及继发的器官功能障碍，复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，目前尚无证据证明某种液体的复苏效果优于其它液体，近年来，已经有越来越多的研究表明，选择是否合理，会对患者的预后产生重要的影响。 　　【关键词】液体复苏；胶体液；晶体液；比较 　　【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0044-01 　　1晶体溶液 　　临床上常用的晶体液为0.9%的生理盐水和乳酸林格氏液，这两种液体主要分布在细胞外液。在理想情况下，输注的晶体液约有25%存留在血管内，剩余的75%均分布在血管外间隙。临床上输注1升的等张晶体液后，血管内容量可增加约100-200ml，休克的复苏治疗常常需要大量的晶体液（6-7L），这可以引起血浆蛋白的稀释和胶体渗透压的下降，并增加患者的液体负荷。因此低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿，但应用两者的液体复苏的效果没有明确差异。另外，0.9 %生理盐水优点是等渗，含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸，一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格氏液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。 　　另外，晶体液还包括高渗盐水（HTS），高张盐溶液复苏的现代概念起源于80年代 ，其钠含量较高，一般情况下高张盐溶液的钠含量为400～2400 mmol/L。目前临床及研究中常包括HSD （7.5% NaCl/6% dextran 70 solution）， HS（7.5% NaCl solution）3.5%NaCl及11.2%NaCl等四种高张溶液，其中以前两者为多见。荟萃分析研究表明休克复苏时HSD扩容效率优于HS和生理盐水，但是，对死亡率没有影响；一般认为，高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量；有研究表明：在出血情况下，应用HSD和HS??以改善心肌收缩力和扩张毛细血管前小动脉；其他有关其对微循环以及炎症反应等的影响的基础研究正在进行中，最近一项对于创伤失血性休克患者，高张盐溶液的免疫调理被初步证明。对存在颅脑损伤的患者，有多项研究表明：由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，因此高张盐溶液可能有很好的前景，但是，目前尚缺乏大规模的循证医学证据。一般认为，高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症，甚至因此而引起的脱髓鞘病变，但多项研究这样的并发症发生率很低。近些年对于HTS的研究更为广泛，有多个研究显示使用HTS在严重脑损伤，脓毒症，失血性休克等情况下进行液体复苏可能有其独特的优势。在失血性休克的动物模型，使用HTS液体复苏比仅用普通生理盐水更能改善肠道的灌注，并且可以减少炎性介质的产生[1-2]，而hashiguchi等的研究则提示在创伤患者中早期使用HTS进行液体复苏可以更为有效的减少炎症反应。[3]Vassar等的多中心研究显示HTS可能对严重脑损伤的患者有益[4]。基于这个结论，Cooper等进行了多中心随机对照研究（纳入了229例严重脑损伤患者），结果HTS与乳酸林格氏液相比较，并不能改善患者的生存率以及6个月时的神经功能[5]。 但是有研究显示，对于严重脑损伤的患者使用HTS可以有效降低颅内压，但并没能显示出使HTS是否可以改善患者的预后[6]。且没有足够循证医学证据证明高张盐水作为复苏液体选择有利于低血容量休克。 　　2胶体液 　　胶体液分为天然胶体和人工胶体。临床复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。 　　2.1天然胶体即指人血白蛋白 　　人血白蛋白能有效提高血浆胶体渗透压，有利于组织间隙向血管内转移而产生快速高效持久的扩容效果，并且具有抗氧化促进组织修复，药物及代谢产物的转运等广泛生物学作用。理论上，白蛋白作为复苏液体，不仅具有良好的扩容作用，而且有益于减轻脓毒症诱导的炎症反应，低蛋白血症是危重患者预后不良的高危因素之一，因此，人们很自然的想到通过纠正低蛋白血症可以改善患者的预后。通过静脉补充白蛋白可以有效的增加血浆白蛋白浓度以及胶体渗透压，同时因为白蛋白分子量较大，所需液体较少，不会造成患者的液体负担。然而这种治疗方法是否能给患者带来益处，各种研究却相互矛盾。 　　Hayne的系统评价显示白蛋白的输注可以给不同的患者带来一定的好处。如：白蛋白的输注可以减少心脏手术以及非心脏手术患者的液体需要量及肺水肿的发生，