东直门问卷调查.docVIP

问卷编号： 审核情况1、有效2、无效 东直门街道社区居民问卷调查表 住户住址： 小区 号楼 单元 室 调查日期： 年 月 日 调查开始时间 时 分 （24小时制） [调查问卷填写说明]选项一律由被调查者口述，调查员填写。请用蓝色或黑色圆珠笔填写，字迹清晰，书写工整。选择类问题请在所选项前的对应数字上划○，未应答的问题不需要填写。 [入户问候]您好！我们受东直门街道办事处的委托，正在进行一项有关社区居民的安全健康调查。整个调查过程可能需要占用您20分钟时间，您可以随时中断调查。我们会保证对您个人资料和问答的信息内容保密。非常感谢您对我们工作的配合和支持。 [基本信息A] A01性别： 1 男 2 女 A02 年龄： A03 文化程度：1、小学及以下 2、初中 3、高中/中专 4、大专/本科 5、研究生以上 A04职业状况： 1、专家、技术人员及有关工作者 2、政府和企业管理人员 3、事务工作者和有关工作者 4、商业服务业工作者 5、学生 6、生产和有关工作者，运输设备操作者和劳动者 7、家务 8、待业 9、离退休 0、其他（请注明） A05 家庭人均月收入水平： 1、＜400元 2、400-1000元 3、1000-1600元 4、1600-3000元 5、3000-6000元 6、6000-10000 元 7、＞10000元 A06家庭常住人数 ： 人（每年在住户居住6个月以上） A07 年龄 0-14 15-24 25-34 35-49 50-59 60-69 70-79 ＞80 常住人数 [社区安全B] B1社区治安 B11您认为以下哪一选项是警匪报警电话号码： 1、122 2、120 3、168 4、119 5、135 6、 110 7、 不知道 B12您所在的社区是否装有电子监控系统： 1、是 2、 否 3、不知道 B13您家安装了哪些防护设备：（可多选） 1、防盗门 2、防盗窗 3、封闭阳台 4、门禁设备 5、无 B14.深夜单独在居住区附近行走时您是否担心安全？ 1 非常担心　 2 比较担心　 3 不担心 B15、近两年内，您和您的家人在生活中曾遭遇到以下哪种行为：（可多选） 1、诈骗 2、盗窃 3、抢劫 4、绑架 5、无 B16.您觉得社区中流动人口的增加对社区安全的影响如何？ 1 很小 2 一般 3 很大 B17 您对所在社区的治安情况满意度是： 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意 B2社区交通安全 B21、您认为以下哪一选项是交通事故电话号码： 1、122 2、120 3、168 4、119 5、135 6、110 7、不知道 B22、通常情况下，您出行时的交通工具： 1、自行车 2、公交车 3、出租车 4、私家车5、步行 B23、您是否会耐心地等待绿灯变亮才通行： 1、是 2、否 3、 视情况而定 B24.您所居住的社区内道路被汽车或者临时摊位挤占的情况如何？ 1 非常严重 2 比较严重 3 一般 4 比较畅通 5 很畅通 B25、您对所在社区的交通状况满意度是： 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意 B3、社区消防安全 B31您认为以下哪一项是火警电话号码: 1、122 2、120 3、168 4、119 5、135 6、110 7、不知道 B32当炒菜油锅突然起火时，您认为下列哪一做法将有可能引发伤害或事故： 盖上锅盖，关闭燃气阀门 2、在火势不大时，用湿抹布覆盖火苗 直接往油锅中泼水 4、向锅内放入切好的蔬菜冷却灭火 B33、您家厨房烟道是否至少每隔三个月即清理一次，以免烟道挂油起火： 1、是 2、否 B34、近一年内，你是否接受过社区消防知识培训： 1、是 2、否 B35、您是否清楚自己居住的楼层灭火器确切放置地点： 1、是 2、否 B36、您是否知道灭火器的正确使用方法： 1、是 2、否 B37.假如您在屋里听到有人喊“着火了”，您的第一反应是什么？ 1 置之不理 2 直接往外逃 3 收拾贵重物品后再往外逃 4 出去确认 5 救火 6 打电话报警 B38、您对所在社区的消防安全满意度是 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意