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讲 座 他汀的研究进展：2004年 何作云教授 第三军医大学新桥医院心内科 重庆市心血管病研究所 概述 1、他汀类药物临床研究现状： （1）治疗性生活方式改变（TLC）是临床治疗中必不可少的重要措施。 （2）高危者降LDL-C的目标为100mg/dl 对极高危者LDL-C70 mg/dl可供选用；若LDL-C≥100 mg/dl在进行治疗性生活方式改变的同时，宜服用一种降LDL药物；若LDL-C100 mg/dl,可以开始降LDL药物治疗，使LDL-C水平降至70mg/dl（并非强制性）；若高危者伴高甘油三酯或低HDL-C，考虑贝特类或烟酸与一种降LDL药物合用。若甘油三酯≥200 mg/dl，非HDL-C成为第二治疗靶标，治疗目标比LDL-C治疗目标高30mg/dl。 (3)中度高危者LDL-C的目标为130mg/dl： LDL-C100mg/dl为可选择的目标；若LDL-C水平在100—120mg/dl之间，药物治疗使LDL-C水平降至100mg/dl（并非强制性）。 （4）生活方式相关危险因子（肥胖、体力活动少、高甘油三酯、低HDL-C或代谢综合征）的高危或中度高危者，无论LDL-C水平高低，均需TLC，以改善这些危险因子。 （5）高危或中度高危者接受降LDL药物治疗时，建议治疗强度应使LDL-C水平至少降低30%—40%，心脑血管事件亦能降低30%—40%。 （6）极高危患者LDL-C70 mg/dl的条件心血管病合并有：多种危险因素（特别是糖尿病）；严重或未规范控制的危险因素（特别是吸烟）；代谢综合征的多种危险因素,特别是甘油三酯200mg/dl+非HDL-C130mg/dl和HDL-C40mg/dl；急性冠脉综合征。应强调的是,LDL-C70 mg/dl作为可选择的目标值不适用于非高危患者。 （7）LDL-C和hsCRP两项联合预示指标 PROVE IT-TIMI22中3745例ACS，阿托伐他汀80mg/d（强化组）或普伐他汀40mg/d（标准组）：LDL-C70 mg/dl的患者事件发生率显著低于LDL-C较高者（2.7/100患者年对4.0/100患者年。P=0.008）； CRP2mg/L的患者与CRP较高的患者间亦观察到同样的现象(2.8/100患者年对3.9/100患者年，P=0.006),且与LDL-C水平高低无关.。治疗后LDL-C70 mg/dl且CRP1 mg/L的患者，事件复发率最低。因此，LDL-C和hsCRP两项联合指标预示心脑血管事件其特异性更强。 （8）积极强化急性冠脉综合症降脂治疗 MIRACL研究显示，积极降LDL-C治疗在18个月内可减少CVD事件（相对危险下降36%，P=0.048；LDL-C降至77mg/dl,下降幅度40%，常规降脂组LDL-C只降18%）；PROVE-IT显示强化降LDL-C治疗2年内，普伐他汀标准治疗组的主要联合观察终点发生率为26.3%，阿托伐他汀高剂量强化组为22.4%，即阿托伐他汀组的相对危险度减低了16%（联合终点：各种原因死亡、心肌梗死、需住院治疗的不稳定心绞痛、需行PCI或CABG治疗、中风）。因此，所有ACS患者均应接受积极降LDL-C治疗：如基线LDL-C水平低，用标准剂量他汀甚至也可达到70mg/dl;如LDL-C较高，用较高剂量他汀或他汀与依泽替麦（Ezetimibe）或胆酸聱合剂或烟酸类合用。但是，A-Z试验强化治疗组辛伐他汀80mh/d未能明显获益（相对危险下降2.3%,P=0.14）。 （9）TNT研究强化降脂治疗在稳定性冠状动脉疾病的应用 对10001名稳定性冠脉疾病患者（LDL-C130 mg/dl）随机分为：阿托伐他汀10mg/d组和80mg/d组，平均随访4.9年。结果：阿托伐他汀10mg/d组（n=5006）患者LDL-C平均降到101mg/dl，80mg/d组（n=4995）患者LDL-C降至77mg/dl，相对危险降低22%，并且显著降低主要冠脉事件、脑血管事件及首次因心衰住院发生率。必须注意，80mg/d不良事件发生率明显增加（5.8%比8.1%,P0.001），并有2例横纹肌溶解。 2、危险分类 ATPIII中不同危险分类患者的TLC和药物治疗的LDL-C治疗目标和切点 危险分类 LDL-C目标 开始TLC 考虑的药物治疗 高危:CHD或其等危症 （10年危险20%） 100mg/dl 可选目标:70mg/dl ≥100mg/dl ≥100mg/dl (10mg/dl:药物治疗) 中度高危: 2+危险因子 (10年危险10%-20%) 130mg/dl ≥130mg/dl ≥130mg/dl (100-129mg/dl:药物治疗) 中危: 2+危险因子 (10年危险10%) 130mg/dl ≥