PPH+痔血栓剥脱术治疗环状混合痔血栓嵌顿517例临床应用和疗效.docVIP

PPH+痔血栓剥脱术治疗环状混合痔血栓嵌顿517例临床应用和疗效 　　【摘要】目的探讨PPH+痔血栓剥脱术治疗环状混合痔血栓嵌顿的临床疗效、安全性及术中技巧。方法对517例环状混合痔血栓嵌顿经PPH+痔血栓剥脱手术治疗后的临床资料进行分析总结。结果全部病例脱出症状完全改善，疼痛症状术后明显改善，手术时间、住院时间、恢复正常工作时间、创面愈合时间较短及术后并发症（出血、尿潴留、肛门坠胀、肛缘水肿、肛门狭窄或失禁）发生率方面非常低。结论PPH+痔血栓剥脱术治疗环状混合痔血栓嵌顿安全有效，不需住院、疼痛症状减轻明显、基本不影响正常工作、术后护理简单、术后并发症少、创面愈合时间短。 　　【关键词】环状混合痔；血栓；嵌顿；PPH 　　环状混合痔血栓嵌顿治疗主要以手术为主，外剥内扎和结扎注射为经典术式，效果肯定，但其术后疼痛剧烈，恢复时间长、可能出现肛门狭窄、粘膜外翻及感知性失禁等缺点一直困扰着临床。1998年意大利学者Longo，在“肛垫”理论基础上提出痔上粘膜吻合器环切术（PPH）治疗脱垂性内痔[1]在临床应用和推广中均取得了非常满意疗效。本作者自2007年5月至2010年3月开展PPH+痔血栓剥脱术治疗环状混合痔血栓嵌顿517例，经临床观察及随诊分析，手术安全且疗效满意。现报告如下： 　　1资料与方法 　　1.1一般资料本组517病例均为环状混合痔血栓嵌顿，无其它合并症（如肛裂、肛乳头肥大、肛乳头瘤、肛瘘、直肠炎等），均为门诊治疗，未住院，男性382例，女性135例。年龄18-84岁，中位年龄38岁，病程1天-20年，嵌顿中位病程3.5天。临床表现均为便后肛门肿物脱出不能还纳伴疼痛，多数患者伴排便困难或便干，少数患者伴便血，体征可见环状肿物嵌顿于肛门不能还纳，呈暗紫色，水肿及触痛明显，肛诊直肠未及肿物，指套无血染。 　　1.2治疗方法 　　1.2.1术前准备术前进饮食，术前只进行清洁灌肠，2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因3ml+生理盐水7ml于骶管麻醉，654-2针10mg肌注，均取左侧卧位，肛周、肛管及直肠常规消毒，PPH一次性吻合器一套（均为同一国产厂商）。 　　1.2.2手术方法①用扩肛器扩肛（以免第二次扩肛时撕裂皮肤和粘膜），置入肛门镜，取出内芯，查看直肠下段有无异常，再取出肛门镜，常规按痔自然分组进行剥离血栓（以截石位3点、7点、11点、1点、5点痔核为常见），以艾丽丝钳夹起痔核表面皮肤，经痔核外缘切开一个与肛管长轴平行的小切口，呈梭形，至齿线下，对孤立与周围组织无粘连的血栓，用拇指和食指由肛管向外将血栓挤出或用剪刀分离剥出。对有粘连的血栓，提起创缘皮肤，用弯剪沿皮肤和血栓之间进行分离，以完整游离血栓。在剥离血栓时切忌剥破皮肤和粘膜，尽量保留足够完整或宽的皮桥。②再用扩肛器扩肛，置入肛门镜，取出内芯将肛门镜固定于肛管，单荷包，在齿线上2.5-4cm或痔上粘膜1.5cm处用4#无损伤线黏膜下潜行荷包缝合1周，对侧加牵引线；将PPH吻合器开到最大限，将砥钉座插入到荷包缝线的上方，逐一收紧缝线并打结，用引线器经吻合器侧孔将缝线拉出，适度用力牵拉状态下旋紧吻合器（女性做阴道指诊以免将阴道壁带入吻合器而切除），打开保险击发，持续15s，松开并向吻合口上方轻轻推吻合器再取下（以免因吻合器砥钉座挂住吻合钉而撕裂损伤出血）。认真检查吻合口，有吻合口活动性出血或渗血明显，应缝扎止血。同时查看切除粘膜环是否完整，一般切除粘膜环完整、均匀，宽约2.5cm-4cm。查无异常和出血，直肠内纳入太宁栓一枚，退出肛门镜。③修整肛管皮赘和皮肤，使创面呈“∧”型，保留足够皮桥，使创缘对合良好，保证创缘间隙0.2cm-0.5cm，引流通畅，创缘创面彻底止血，对于明显渗血和活动性出血，可予以缝扎或结扎止血，后创缘皮下按2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因3ml+亚甲蓝2ml+生理盐水5ml比例予以注射封闭，肛管创面放置油纱，包扎敷料，术毕。④术后常规应用抗生素3-5天，1h内进水不超过500ml，1h后及当天进清淡饮食，留观自行排小便后才可离院。术后恶心呕吐、腹痛明显者，可给杜冷丁、胃复安或非那根。术后第1天嘱患者普食。术后第二、三天自行排便。 　　3讨论 　　3.1理论依据当前多数学者认为痔形成的机制是肛垫下移，即所谓“肛垫下移学说”，在1983年德国第9届国际痔科专题研讨会上获得一致认可[2]。痔是直肠下端的唇状血管垫或称肛垫，是胎生期就已存在的解剖学实体，由于treitz肌退行性变，机械力损伤，盆底动力学的改变和肛垫内动静脉吻合调节障碍，导致肛垫肥大或脱垂移位及肛周皮下血管丛血液淤滞形成痔。PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids，简称PPH）作为治疗环状痔的一种非常有效手段，