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支付方式改革促使县级公立医院改革探讨 　　【摘 要】本文石狮市县级公立医院改革试点的启发下，分析支付方式改革与公立医院改革关系，并从支付方式改革视角出发，探索支付方式改革后县级公立医院改革的对策，提出了加强成本内控，改善卫生服务效率；改革县级公立医院人事分配制度；提升医疗质量内涵，提高社会民众的满意度；实施品牌战略，确保在同行竞争中的优势地位；提升医务人员专业素养，留住人才等建议，以期为县级公立医院改革提供理论指导。 　　【关键字】支付方式；县级公立医院；改革措施 　　【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）-02-01021-02 　　县级公立医院综合改革，是国家深化医药卫生体制改革新形势下提出的一项重大战略任务。开展县级公立医院综合改革，把县级医院建设好、发展好，可以为整体推进公立医院改革发展探索和积累宝贵的经验，通过提高县级医院的能力和医疗服务水平，可以分流患者，缓解上级大医院的压力，为大医院的改革创造条件。医疗保险支付方式是医疗保险制度中的核心内容之一，涉及医、患、保三方，是医疗保险过程中涉及各方利益的最直接、最敏感的环节，已成为我国深化医药卫生体制改革面临的一个重点和难点。县级公立医院作为农村医疗卫生三级网络（县、乡、村）的龙头，又是联系农村和城市之间的纽带，覆盖面非常大。完善医保支付制度，推进县级公立医院改革，其目的不仅仅是为了控制费用，更主要是建立县级公立医院的正向引导机制，促进内部良性运行机制的建立[1]。 　　国内外医疗保险制度改革的实践表明，支付方式的改革和完善是控制医疗保险费用支出的有效办法。与后付制相比，预付制更能调动医疗机构参与风险管理的积极性，因此，预付制方法正逐渐成为付费方式的主流。由于不同的医疗费用支付方式会对医疗服务供方产生不同的激励和制约机制，定点医疗机构必须主动适应医保费用支付方式的改革，才能实现医疗保险机构、参保人员和定点医疗机构“三方共赢”的目标[2]。本文拟对支付方式改革促进县级公立医院改革的探讨，以期为县级公立医院改革提供理论指导。 　　1 石狮市县级公立医院改革简介 　　根据福建省、泉州市2011年公立医院改革试点工作安排，石狮市医院被列为全省县级综合性公立医院改革的试点单位。石狮市医院结合当地实际，坚持集中和放权、目标和考核、投入与调整等相结合原则，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进公立医院管理体制、运行机制、补偿机制、监管机制和协作机制等综合改革。在领导机制方面，由市委市政府主要领导亲自挂帅；在管理机制方面，实行院长聘任制和组阁制、人员编制及招聘改为备案制；在重大机制方面，实行药品零差率，同时完善医疗保障支付制度：医院努力探索慢性病防治按病种及人头实行总额预付的支付方式改革，逐步扩大按病种付费的病种数量，建立费用总额控制机制，推进其他支付方式改革。据新农合资料医疗费用流向统计，石狮市2012年留在本市级（县级）及市级以下医疗机构住院的医疗总费用达66%多，其中县级医院占39%多，即农民看病费用有4成在县级医院，县级医院成为了群众看病的主要场所，也是解决“看病贵”问题的突破口。因此，县级公立医院是改革医疗服务体系收费方式的主体。 　　石狮市继续积极稳妥推进公立医院改革试点工作，按照点面结合、突出重点、探索渐进的要求，鼓励在政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开等重点难点问题方面大胆探索，积极推进公立医院法人治理结构、人事分配、绩效考核、补偿、价格等体制机制改革，切实提高医疗服务质量和水平、提高医务人员积极性、提高社会满意度、降低医疗服务成本和费用，促进公立医院可持续发展，其改革无疑是一个成功的范本。 　　2 支付方式改革与公立医院改革的关系 　　2.1后付制的利弊分析 　　我国公立医院的医疗服务收费一直以“服务项目”为单位，医疗保险机构在偿付医疗服务供方的医疗卫生资源消耗时普遍采用的也是“按服务项目付费”方式。这种支付方式，医院的收入与服务量有关，所有的医疗费用风险主要都由支付方来承担，医院积极提供服务项目，无需承担任何的风险。同时病人对医院的选择性大，在医疗服务行为发生后按实际费用进行付费，需求比较容易得到满足。但这种后付制，医院可通过多提供服务项目，获得更多的经济收益，对医院有较强的经济刺激，容易促使医院过度使用医疗资源[3]，它是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个制度上的原因，我国医疗费用的不合理增长也与这种支付方式有着密切的关系[4]。 　　2.2支付方式改革对公立医院改革的潜在激励作用 　　医保支付方式改革，是通过采用单一的定额（按人头、诊次、住院人次或病种/组）或总额包干预付的方式，或混合支付方式（一般在定额支付基础上实行总额控制）进行付费，将支付方式由后付制转向预付制，充分发挥基本