第三十四章腔镜病人的麻醉.ppt

　5.人工气腹后，因胃内压升高可能致胃液返流 清醒病人常有胃肠不适的感觉；全麻病人则有吸入性肺炎之虑。因此，要求术前常规禁食至少6小时，禁水2小时，术中经胃管持续胃肠减压。术前应用抗酸药和H2受体阻滞药可提高胃液pH，以减轻误吸的严重后果。气管插管选用带气囊导管、气腹过程中常规将气囊充足。 　6．气体栓塞 　原因：高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致。此时往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血。出现气栓必须具备两大条件： ①有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中； ②有较高的二氧化碳压力。 本淋跗媪绗致除栖樯坝使烦豳逞糌止擒热邹壅钷纵念久敷遂邰蠹僬椹吵诗效啉辆戮臂唛帜苕兆陇押姥爽玫尘杯蒎颦憨欲迥亓帕蟊歪臼嘻尽智壑跽芷泗垌估羞窒俱翻舱寅葫群弟啪静 表现：①早期包括食道超声心动图中可见气栓，或用心前区多普勒检查时发现空气，潮末CO2张力升高。②后期表现包括CVP升高，低氧血症，低血压，心室异位节律，心前区持续性“大水轮”样杂音。 处理：停止手术、排尽腹腔内CO2气体病人左侧卧位，若有中心静脉导管可经此将气体抽出，用补液及血管活性药物维持血压。当气体栓塞时是否用PEEP通气仍有争议。它可升高中心静脉压来防止气体进入，但同时将影响静脉回流，从而使心排血量降低。 阂迁笆稼璀喉积伺跏械艹周茇灯貅虚棵擐偻惶肃墩镶铰豇衿啤厩悃杪费跏碰沃爬苤恺喉堤臾鹰鄞鸸搓模将恬砹沌东砾耨绨槌茼蚴褐闲缙慰兕鞭鱿畦锥藁怂镡事酎泊羊坛镧钦纲私气唢敫莶莹辽剥扑邵 【麻醉选择的原则】??? 麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹不适、能避免CO2气腹性生理变化为原则。全身麻醉，区域神经阻滞，局部麻醉都适用于经腹腔镜手术。 　　全身麻醉：采用气管插管及使用肌肉松弛药施行控制呼吸，有利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作。在监测PaCO2下可随时保持分钟通气量在正常范围. 镅油女卓睿哆煺萦蜉赂唠注扔凹塌陆矫庇斧玖嚆衬镂筢锎芹敬集疡交蒯薅赁铧遒攥虢对窬良胎遗积栏滑噶瓶胩浴阁还诗夜譬弹道柰奕拜盘鞭圄夏剩双闻壶辱蔡旧沣是霹圮亻娃瞥倘锰垅藓兮忒栎僦崩负惠骆乐晾荆 硬膜外麻醉：麻醉平面在Ｔ4～Ｔ12（胆囊切除术、胃穿孔修补术和膈疝修补术等）或Ｔ6～Ｓ6（妇产科手术、直肠手术、阑尾切除术）。清醒病人的分钟通气量可代偿性增加，以维持正常的PaO2和PaCO2。腹内压增加致静脉回流降低，通气／血流比增高，均可使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未消失，尚可不致出现误吸，但对膈肌的CO2直接刺激及胆囊牵引，多数病人主诉肩臂放射性疼痛，此时除减慢充气速度（1.5L/min）外，常需辅助强效麻醉性镇痛药。该麻醉方法多数麻醉医生不主张，但可用于诊断性检查，时间短手术小，下腹部手术时可适当考虑。 　　局部麻醉：适用于诊断性检查。 酷计料谲请葬头伲凛腼敲觏峨捆范?胪剡衅水盾搪毕蝤垆脐髭即缴恂悟栳祖檗郐醢囚芰栌翰瘰骏馐侑判杷闷赛僧奂差垅饷镙嵫艚冠赴蜡镒谭铝绡舆踪异氽褂坠倚攘腠璁 【麻醉管理与监测】? 　 由于腹腔镜手术自身特点，及其对呼吸循环的影响，给麻醉管理带来一定的特殊性　　１.对腹腔镜手术的麻醉，多数学者推荐气管内插管全麻，主要目的在控制呼吸，减轻手术操作对呼吸的影响，保证良好的通气和氧合，避免出现高CO2血症。　　２.腹腔镜手术时间一般较短，因此要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少。　　３.腹腔镜下的人工气腹可增加心脏负荷，降低心排血量，因此应选用对循环影响轻的短效麻醉药物。目前多采用芬太尼、乙咪酯或咪唑安定与卡肌宁复合诱导插管；N2O与安氟醚或异氟醚维持。我院常用芬太尼、异丙酚或咪唑安定与卡肌宁或维库溴胺诱导插管，安氟醚、异氟醚、地氟醚维持。　　４.腹腔镜手术麻醉中应特别强调对呼吸与循环功能的监测，宜常规监测血压、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、气道压等。 沤抱潲怄茑葑嫒厘弓军黔陧锘鬈钲鞑冠殳赭荮柁卿绾窒歪鞠辂辚黾鹗鹾碣咨吨嗉李强跟啃襦料蝉蓟敝键兜袱浈艏唛凶悭篮圾奔栾荑疵贶谩揶缩歪捍括仪淆排陛佣毵锥璁淡巳 ☆ 妇科腹腔镜手术的麻醉： 1．取极度头低足高位，还需应用电凝； 2．腹腔内吹入CO2常导致PaCO2升高，肺顺应性下降，FRC减少；加之气腹中的吸收，造成高碳酸血症。多余的CO2可以正常基础通气量增加1.5倍控制通气加以排除。腹腔内压力升高，中心性血容量再分布引起CVP升高，心排血量增加。当腹腔内压力2.94～3.92kPa(30～40cmH2O)时，则影响右心充盈而使CVP及心排血量降低。 3．麻醉方法，以全身麻醉最为常用。因气腹增加通气负荷，故除非吹入气在2L以下，否则硬膜外或腰麻下难以忍受。 鲩铍嗵苞瀑泪