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腹腔镜治疗腹股沟疝现状研究 　　【摘要】 目的 对腹股沟疝的TAPP治疗进行临床观察研究。方法 选取本院2012年1月至2012年12月腹股沟疝患者60例，采用TAPP治疗，观察术后结果。结果 有轻微并发症症状发生，未经特殊处理症状即可消失。无补片感染、戳孔疝、肠粘连等并发症，无远期复发病例。 结论 TAPP 操作简单、安全可靠，值得临床推广。 　　【关键词】 腹腔镜 TAPP；临床研究 　　【中图分类号】R256.45 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-275-02 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料： 选取本院2012年1月至2012年12月腹股沟疝患者60例，其中，男56例，女4例，年龄 29 ～ 82 岁 （平均 51 岁）。疝分型[1]： Ⅰ型 8 例（13.3%），Ⅱ型 31 例（50.6%），Ⅲ型 21 例（35.0%）；斜疝 41 例，直疝19 例。所有患者术后随访 6～48 个月。 　　1.2 手术方法： 采用气管内插管全麻，头低脚高位15b，患侧抬高。采用TAPP治疗，具体方法为”采用脐部及双侧脐下2 cm、距中线5 cm三切口，建立12～14 mm Hg气腹。沿髂前上棘和内环上方2 cm连线打开腹膜，再沿脐内侧韧带弧形向下打开腹膜，分离腹膜前间隙，剥离疝囊。若疝囊巨大剥离困难则剥离部分后离断疝囊，暴露出耻骨联合、耻骨梳韧带，将精索或子宫圆韧带壁化，放入补片钉合固定，使用钉合器或丝线连续关闭腹膜。 　　2 结果 　　手术时间： 早期75～160 min，后期15～65 min（平均36 min） ； 术中出血 1～10 ml（平均 3 ml） ； 住院时间3～11 d （平 均 5 d）。 并 发 症：血 清 肿 3 例（5%），腹壁皮下气肿 2 例（3.3%），术后局部轻度疼痛不适 5 例8.3%）。上述并发症症状轻微，未经特殊处理症状消失。无补片感染、戳孔疝、肠粘连等并发症，无远期复发病例。 　　3 讨论 　　3.1 腹股沟区解剖： 　　腹股沟管解剖结构是复杂的，最薄弱的环节腹股沟疝的发生、发展、诊断、治疗和解剖腹股沟管是密切相关的。上述国内文献解剖结构，特别是联合键，腹股沟管后壁和其他形式的不同意见，其中联合健康异常有争议的报道，约5%，另据报道60%以上。 　　3.2 腹股沟疝分型： 　　根据2003年中华医学会疝和腹壁外科手术组的类型手术可分为分为I～IV：I型：疝环缺损直径小于1.5cm（约一指尖的长度），疝环周围腹横筋膜的张力，腹股沟管后壁坚实的完整性；Ⅱ型：疝环缺损直径1.5～3.0厘米（约两指尖的长度），疝环周围的腹横筋膜薄，张力降低，后壁腹股沟管是不完整的；Ⅲ型：疝环缺损直径超过3.0厘米（大于两指），疾病环周围的腹横筋膜或瘦弱，或已经萎缩，腹股沟管后壁缺陷； IV：复发性疝。 　　3.3 腹股沟病形成原因： 　　腹股沟疝容易产生原因归结为：①腹部肌肉腹股沟区域的每一层都转移行为健康膜，缺乏横纹肌支持；②在没有肌肉支撑的条件下精索和血管都可以顺利通过；③通过腹横筋膜与整个腹腔内的压力。对于腹股沟斜疝而言，腹股沟开环和腹股沟管后壁腹横筋膜薄弱或缺损的结果的根本因素。 　　3.4 腹股沟区层次的正确解剖和关键结构的暴露是顺利完成 TAPP 的关键： 　　TAPP 的操作层次在腹膜与腹横筋膜浅层之间的腹膜前间隙，此间隙又分为内侧的耻骨膀胱间隙 （Retzius 间隙） 和外侧的Bogros 间隙。Retzius 间隙位于前正中线，前方有腹直肌、腹横筋膜和耻骨，后面是膀胱，此间隙主要为疏松的结缔组织，基本为无血管区域，较易分离。与此区域相关的几个结构则是保证 TAPP 等腹腔镜疝修补术安全、成功的关键，笔者的经验是： （1） 补片固定的关键在于耻骨梳韧带的暴露。补片下缘要以螺旋钉牢固固定于耻骨梳韧带和耻骨结节，同时固定时要避开“死亡冠（corona mortis） ”。（2） 精索成分的“腹壁化”是防止复发的关键步骤。斜疝疝囊下缘腹膜与精索血管、输精管关系密切，在分离疝囊时，需向下游离精索成分 4 ～6 cm 以使之“腹壁化”，这样可以避免补片在此位置的卷曲和不能完全覆盖薄弱结构。分离时需仔细，否则易致出血和精索的损伤。我院术中损伤精索 3 例，其中 1 例为输精管损伤，2例为精索血管损伤。遇疝囊较大时，可将疝囊横断以利精索分离。女性疝囊和子宫圆韧带粘连致密，较难剥离，可以切断子宫圆韧带以利显露。（3） 正确暴露危险三角和疼痛三角是减少手术风险和术后疼痛的关键。危险三角又称 Doom 三角，位于输精管和精索血管围成的三角形间隙内，其中有髂外动静脉通过，切忌在此钉钉和过度分离。疼痛三角位于精索血管的外侧和髂耻束的下方，此区域